PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS
Por
: Vera Lúcia Edais Pepe e Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro
INTRODUÇÃO
A
pratica clinica se depara muitas vezes com incertezas, especialmente quanto as
conseqüências, em termos de risco e de benefícios, que podem advir de uma
tomada de decisão.
A
prescrição e um ato que resulta de um conjunto amplo de fatores e que pode
finalizar em diferentes desfechos. O “paciente” e, na verdade, um ator ativo e
tem importante papel neste processo. Antes que a prescrição aconteça e preciso,
em primeiro lugar, que o paciente sinta-se comprometido com sua saúde física e
que busque ajuda de um profissional de saúde. Os profissionais da saúde legalmente
aptos a prescrever são médicos, médicos - veterinários cirurgiões- dentistas e
os enfermeiros, em casos específicos, conforme estabelecido nas legislações
vigentes.
A receita médica deve observar a legislação profissional
e sanitária. O principal regulamento a ser seguido é a Lei Federal 5991/73 que
dispõe sobre o Controle Sanitário do Comércio de Drogas, Medicamentos, Insumos
Farmacêuticos e Correlatos. Há ainda outras normas a serem seguidas como a
Resoluções da Anvisa (RDC’s 67/07, 44/09 e 20/11) e Resoluções do CFF:
dispensação de genéricos (Resolução nº 349/00), avaliação farmacêutica do
receituário (Resolução nº 357/01) e dispensação de antimicrobianos (Resolução
nº 542/11).
Estudo
realizado em Fortaleza concluiu que 56,4% das consultas resultam em prescrição
medica. Apenas cerca de 30% das vezes se pergunta sobre reações alérgicas e
sobre uso de outros medicamentos. Neles, pouco se informa aos pacientes sobre possíveis
reações adversas (26,7%) ou interações de medicamentos (41,8%).
A
prescrição mais conscienciosa envolve adequadas noções de farmacodinâmica, farmacocinética,
dose, interações e efeitos adversos, regulamentação sanitária e o uso de fontes
de informação confiáveis. Alem do conhecimento, são necessárias algumas
habilidades e atitudes, precisamente aquelas que fazem com que se aborde criticamente
a informação sobre medicamentos, em especial, sobre os novos medicamentos.
Essas
podem ser resumidas como princípios da prescrição conservadora: um pensamento
clinico que vá alem dos medicamentos; uma prescrição mais estratégica; com maior
vigilância de efeitos adversos; cuidado e postura critica em relação a novos
medicamentos; partilha das decisões terapêuticas com os pacientes e a consideração
de ganhos e perdas no longo prazo .
A
Organização Mundial da Saúde sugere seis etapas para o processo de prescrição racional
de medicamentos.
Na 1. etapa, é preciso que o
profissional acolham as informações vindas do paciente, investigue e interprete
seus sinais e sintomas, para definir melhor o problema e realizar um
diagnostico. Alem do diagnostico, e necessário investigar sobre as doenças
concomitantes, uso de outros medicamentos e historia de efeito adverso a algum
tipo de terapêutica medicamentosa.
Na 2. etapa, o profissional de saúde
especifica os objetivos terapêuticos.
Na 3. etapa ele seleciona o
medicamento mais seguro e efetivo para aquele paciente. Na investigação e seleção
do tratamento para um caso especifico, o profissional utiliza sua experiência
clinica e informações que adquire de diferentes fontes – adequadas ou não
(colegas, livros, revistas cientificas, propaganda e/ ou propagandistas). A
maior experiência, bem como a utilização de fontes de informação baseadas em
evidencias cientificas, favorecem a melhor prescrição. Outros fatores,
relacionados aos pacientes, ao profissional de saúde e ao processo e ambiente
de trabalho podem também influenciar no ato prescritivo.
A 4. etapa constitui-se do ato da prescrição
que pode conter medidas medicamentosas e/ou medidas não medicamentosas. Muitas
vezes estas ultimas, contribuem sobremaneira para a melhoria das condições de saúde
do paciente. E necessário que constem nas prescrições as informações essenciais
para a dispensação e para o uso adequado do medicamento, evitando que se
comprometa a adesão ao tratamento, bem como eventos adversos ou falhas terapêuticas,
uma vez que o registro inadequado de informações na prescrição responde Secretaria
de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos/MS – FTN por grande parte dos
erros de medicação. Estudos realizados em unidades de saúde, no Brasil, têm identificado
a ausência no registro de informações de dados importantes como tempo de
tratamento, forma farmacêutica, apresentação farmacêutica e mesmo via de administração.
Alem da incompletude, tem sido também relatados o uso de abreviaturas, rasuras,
mudanças e mesmo elegibilidade na prescrição. E importante que a terapêutica,
na medida do possível, tenha um esquema de administração cômodo e seja acessível,
em termos de oferta na rede publica de saúde. Terapêuticas mais complexas estão
associadas ao menor cumprimento do tratamento proposto. E prudente que se evite
a polifarmácia, já que pode dificultar a adesão e resultar em interações de
medicamentos indesejáveis.
A 5a etapa e a de informar ao
paciente sobre a terapêutica selecionada
6a etapa corresponde a monitoração
do tratamento que foi proposto. O paciente deve ser informado, em linguagem
clara e acessível, sobre o que lhe esta sendo prescrito e sobre o que pode
esperar de benefícios e de problemas relacionados a prescrição. Deve explicitar
a duração do tratamento, a forma de armazenamento e o que fazer com suas sobras
. Faz parte do ato de prescrever o estimulo a adesão ao tratamento, entendida como
a etapa final do uso racional de medicamentos. O grau de adesão varia de acordo
com o método e o conceito de adesão utilizado e, em determinadas situações,
compromete o resultado esperado da terapêutica. Pode chegar a apenas cerca de
50% para a população infantil.
FONTES DE INFORMAÇÃO SOBRE OS MEDICAMENTOS
As
fontes de informação sobre os medicamentos e as utilizadas para a prescrição são
variadas e de diferentes locais, nem sempre isentas ou produzidas de forma
cientifica. E necessário que o profissional de saúde tenha sempre uma atitude
critica frente a elas, de forma a selecionar os estudos com menos vieses, uma
vez que alguns estudos visam objetivos mais comerciais do que propriamente científicos.
Algumas
fontes que se baseiam em revisão das evidencias cientificas podem ser
encontradas nos seguintes sítios:
v Centro Cochrane do Brasil http://www.centrocochranedobrasil.org.br e http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php
v
POEMs – Pieces of Evidence that Matters www.infopoems.com;
v
Clinical Evidence (http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/index.jsp).
Pepe
& Osorio-de-Castro (2000) resumem os tipos de fontes de informação produzidas
e difundidas a respeito de medicamentos.
Literatura cientifica
publicada em revistas cientificas independentes. São as fontes
consideradas as mais atualizadas e exigentes quanto à qualidade.
v Annals of Internal Medicine http://www.acponline.org/journals/annals
v Archives of Internal Medicine http://www.ama-assn.org/
v British Medical Journal http://www.bmj.com
v JAMA http://www.jama.com
v New England J Medicine http://www.nejm.com
v The Lancet http://www.lancet.com
Fontes de informação
oficiais.
São produzidas por organizações/instituições, publicas e privadas,
internacionais e nacionais, como:
v
Organização Mundial de Saúde (OMS),
v
Organização Pan-americana de Saúde (OPAS);
v
Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)e Ministério da Saúde.(MS)
v
WHO Drug Information. Disponível em: www.who.int/entity/medicines/ publications/druginformation/en/
Em relação a prescrição de
medicamentos
v
BNF 60 – British National Formulary. London:
British Medical Association and The Royal Pharmaceutical Society of Great
Britain, 2010. Disponível
em: www.bnf.org
v
BNFC. British National Formulary. London:
British Medical Association and The Royal Pharmaceutical Society of Great
Britain, 2010-2011. Disponível em: www.bnf.org
v
Protocolos Clínicos reconhecidos nacionalmente (incluindo aqueles
utilizados nos Programas Nacionais) http://www.opas.org.br/medicamentos/
Em relação a livros-textos. Contem informações mais
gerais – como os de Medicina e Farmácia – ou mais especificas relativas à
Farmacologia, Farmacologia Clinica Terapêutica e as reações adversas a
medicamentos. As informações neles contidas são mais consolidadas embora menos
atualizadas.
São exemplos deste tipo de fonte,
reconhecidos internacionalmente:
v
Goodman & Gilman’s: The Pharmacological
Basis of Therapeutics,
v
Meyler’s Side Effects of Drugs ,
v
Drug Information Handbook ,
v
Drugs in Pregnancy and Lactation ,
v
Drug Interaction Facts 2005: the authority
on drug interactions.
v
No Brasil, pode-se citar o livro Farmacologia Clinica: fundamentos
da terapêutica racional.
Informações trocadas entre
os profissionais. Interessa aos prescritores, dispensadores e mesmo aos usuários a
rede hoje existente, no Brasil, de Centros de Informações sobre Medicamentos
(CIM). Eles funcionam com base em consultas dos profissionais de saude e dos
consumidores feitas a órgãos profissionais ou universidades e as informações
referentes a estes CIM podem ser acessadas no sitio http://www.farmaceuticovirtual.com.br/html/centrodeinf.htm.
Outras fontes
disponibilizadas em internet.
Algumas
bases de dados contem informações relativas a medicamentos tas como
v Bireme/Bvs http://regional.bvsalud.org/php/index.php
v
Klasco R. K. (Ed): USP DI® Drug Information
for Health Care Professional. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Disponível em:
http://www.novo.periodicos.capes.gov.br
v
Klasco R. K. (Ed): DRUGDEX® System. Thomson MICROMEDEX, Greenwood
Village, Colorado, USA. Disponível em: http://www.novo.periodicos.capes.gov.br
v
Klasco R. K. (Ed): Martindale. The
Extra-Pharmacopoeia. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Disponível
em: http://www.novo.periodicos.capes.gov.br
v
La Revue Prescrire www.prescrire.org
v Bandolier http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/
v Therapeutic Initiative (http://www.ti.ubc.ca/)
v Butletti Groc http://www.icf.uab.es/informacion/boletines
v
Australian Prescriber www.australianprescriber.com
v
Uso Racional de Medicamentos: Temas selecionados (www.opas.org.br)
BASES LEGAIS E REGRAS BÁSICAS DA PRESCRIÇÃO
A
prescrição e um documento legal pelo qual se responsabilizam aqueles que
prescrevem, dispensam e administram os medicamentos/terapêuticas ali arrolados É
importante que a prescrição seja clara, legível e em linguagem compreensível. Alguns
preceitos gerais, definidos em lei são obrigatórios, Secretaria de Ciência,
Tecnologia e Insumos Estratégicos/MS – FTN , outros correspondem a Boas
Praticas (Resolução CFF 357/2001 e Conselho Federal de Medicina, 1988).
1.
A prescricao deve ser escrita sem rasura, em letra de forma, por extenso e legível,
utilizando tinta e de acordo com nomenclatura e sistema de pesos e medidas
oficiais. No âmbito do Sistema Único de Saúde, adota-se o nome genérico
correspondente a Denominação Comum Brasileira (DCB) e, em sua ausência, a Denominação
Comum Internacional (DCI). Nos serviços privados de saúde, a prescrição pode
ser feita utilizando o nome genérico ou o comercial.
v Nome e quantidade total de
cada medicamento (numero de comprimidos, drágeas, ampolas, envelopes), de
acordo com dose e duração do tratamento.
v Via de administração,
intervalo entre as doses, dose máxima por dia e duração do tratamento. Em
alguns casos pode ser necessário constar o método de administração (ex. infusão
continua injeção em bolo); cuidados a serem observados na administração (ex.
necessidade de injetar lentamente ou de deglutir com liquido); horários de administração
(nos casos de possível interação alimentar ou farmacológica, visando maior comodidade,
adesão ou melhora do efeito terapêutico) ou cuidados de conservação (ex. manter
o frasco em geladeira).
v Não abreviar formas farmacêuticas
(comprimido ou capsula e não comp.ou cap), vias de administração (via oral ou
via intravenosa e não VO ou IV), quantidades (uma caixa e nao 1 cx.) ou
intervalos entre doses (“a cada 2 horas” e não 2/2h)
v Prescrever “se necessário”
e incorreto e perigoso, pois transfere, ilegalmente, a responsabilidade da prescrição
ao paciente ou a quem deve administrar o medicamento, incentivando a automedicação.
v O prescritor deve
manifestar por escrito se não deseja permitir a intercambialidade de sua prescrição,
pelo genérico.
2.
São obrigatórios a assinatura e o carimbo do prescritor. Nome por extenso, endereço
e telefone do prescritor são desejáveis, de forma a possibilitar contato em caso
de duvidas ou ocorrência de problemas relacionados ao uso de medicamentos
prescritos.
3.
A data da prescrição deve ser explicitada.
4.
Usar o receituário especifico para prescrição de fármacos, inclusive os que se encontram
sob controle da autoridade regulatória e que serão abaixo comentados.
5.
Não indicar atos desnecessários ou proibidos pela legislação do Pais.
6.
Não receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível nem assinar em branco
folhas de receituários, laudos, atestados ou outros documentos médicos .
Alguns
fármacos são controlados por autoridade reguladora por meio de receituário
especifico
para as suas prescrições. A Portaria SVS/MS n. 344/1998 26 regulamenta as
listas de substancias de uso controlado como os entorpecentes, psicotrópicos,
imunossupressores, antirretrovirais, talidomida entre outros. Estas substancias
compõem as listas que devem ter a prescrição acompanhada de documento denominado
Notificação de Receita que autoriza a dispensacão de entorpecentes e psicotrópicos
(NR A e B) ou Notificação de Receita Especial (resinóides e imunossupressores),
(ou que devem ser feitas por meio de receita de controle especial, receita
especial ou receita especifica para a prescrição de talidomida.
A
Notificação de Receita do tipo A e de cor amarela e usada para a prescrição dos
medicamentos presentes nas listas A1, A2 e A3, entorpecentes e psicotrópicos. Ela
e fornecida, de forma numerada e controlada, gratuitamente, pela autoridade sanitária
estadual ou pelo Distrito Federal, aos profissionais e instituições cadastradas,
em talonário de 20 folhas. A Notificação de Receita do tipo B e Prescrição de
medicamentos de cor azul e usada para a prescrição de psicofarmacos como benzodiazepínicos,
barbitúricos e anorexígenos, e pode ser impressa pelo profissional ou pela instituição.
Caso o prescritor decida receitar acima da quantidade determinada pela legislação,
ele deve preencher justificativa com o diagnostico da doença, posologia, data e
assinatura e entregar junto com a receita B ao paciente para que ele possa
adquirir o medicamento na farmácia ou drogaria. A Notificação de Receita de
controle especial e de cor branca e deve ser preenchida em 2 vias.
A
primeira via e de posse da farmácia ou drogaria e a segunda e do paciente. E
utilizada para prescrição dos componentes das listas C1 (substancias de controle
especial como anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicoticos) e C5 (anabolizantes).
Os antirretrovirais (lista C4) devem ser prescritos, apenas por médicos, em formulário
próprio estabelecido pelo programa nacional de DST/Aids e aviados ou
dispensados em farmácias do SUS, na qual uma via da receita fica retida e a
outra fica com o paciente. Ao paciente, devera ser entregue um receituário
medico com informações sobre seu tratamento. A Notificação de receita para a prescrição
de talidomida (lista C3) e de cor branca e deve ser usada pelos serviços públicos
de saúde cadastrados no órgão de Vigilância Sanitária Estadual. As substancias
retinóicas (lista C2) são prescritas em notificação de receita especial, de cor
branca, impressa pelo medico ou pela instituição a qual seja filiado.
Abaixo
fornecemos as principais informações sobre os tipos de notificação de receita. Nos
estabelecimentos hospitalares, clinicas medicas, oficiais ou particulares,
os
medicamentos a base de substancias constantes das listas A1, A2, A3, B1 B2, C2,
C3 poderão ser dispensados ou aviados a pacientes internados ou em regime de
semi-internato, mediante receita privativa do estabelecimento, subscrita por
profissional em exercício no mesmo.
Principais informações
sobre os tipos de notificação de receita.
Lista de medicamentos alidauantidade máxima/prescrição
o/Observações
A1 e A2 (entorpecentes: morfina, opiáceos e derivados) e A3
(psicotrópicos: anfetaminas))
v Notificação de Receita tipo
A, com validade para 30 dias, quantidade máxima/prescrição para tratamento por
30 dias/5 ampolas no caso de medicamento injetável. Notificação de Receita
fornecida pela autoridade sanitária estadual/DF
B1 (benzodiazepínicos e barbitúricos) B2 (anorexígenos)
v Notificação de Receita B, com
validade para 30 dias, quantidade máxima/prescrição para tratamento por 60
dias/5 ampolas no caso de medicamento injetável Impressa pelo
prescritor/instituição. Dispensação apenas na Unidade Federativa da prescrição
C1(anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicóticos) e C5
anabolizantes
v Receita de controle
especial em duas vias com validade para 30 dias, quantidade máxima/prescrição para
tratamento por 30 dias/5 ampolas no caso de medicamento injetável Tratamento
por 6 meses para anticonvulsivante ou antiparkinsoniano Prescrição de no máximo
3 substâncias da classe C1. A primeira via é sujeita a retenção na
farmácia/drogaria. Dispensação em todo o território nacional
C4 antirretrovirais
v Formulário próprio do
Programa Nacional de DST/Aids Prescrição de no máximo 5 medicamentos da classe.
Prescrição apenas por médicos. Aviada e dispensada em farmácias do SUS e
sujeita a retenção de receita. Dispensado apenas pelo SUS
C3 (imunossupressores, incluindo a talidomida)
v Notificação de Receita
específica para a prescrição de talidomida com validade para 15 dias, quantidade
máxima/prescrição para tratamento por 30 dias. Dispensação apenas na Unidade
Federativa da prescrição. Na prescrição de talidomida, paciente deve receber o “Termo
de Esclarecimento” e o médico deve assinar um “Termo de Responsabilidade” em
duas vias, devendo uma via ser encaminhada à Coordenação Estadual do Programa
C2 substâncias retinoicas
Notificação
de Receita especial com validade 30 dias.quantidade máxima/prescrição para tratamento
por 30 dias/5 ampolas no caso de medicamento injetável Dispensação apenas na
Unidade Federativa da prescrição. A receita deve ser acompanhada de Termo de Consentimento
Pós-Informação assinado pelo usuário
A
RDC Anvisa 58/2007 3 estabeleceu normas para a prescrição, dispensação e
controle de substancias psicotrópicas anorexígenas. A prescrição destas
substancias e sujeita a notificação de receita de cor azul com validade, dentro
da Unidade Federativa que concedeu a numeração, por 30 dias. Estabelece também as
Doses Diárias Recomendadas (DDR) para medicamentos ou formulas medicamentosas, para
o tratamento da obesidade, que contenham estas substancias.
Ela
também proíbe a prescrição/dispensação de formulas de dois ou mais medicamentos,
em preparação separada ou em uma mesma preparação, com finalidade exclusiva de
tratamento da obesidade, que contenham substancias psicotrópicas anorexígenas
associadas entre si ou com ansiolíticos, antidepressivos, diuréticos, hormônios
ou extratos hormonais e laxantes, simpaticolíticos ou parassimpaticolíticos.
A
Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), autoridade regulatória brasileira,
permite a venda livre, sem necessidade de prescrição medica, de alguns
grupos de medicamentos para indicações terapêuticas especificadas na RDC
Anvisa138/2003
Fonte
Ministério da Saúde, Formulário Terapêutico
Nacional, Secretaria de
Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos/MS – FTN, Brasília, DF – 2010
,
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