sexta-feira, 25 de janeiro de 2013

ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO BRASIL: BREVE HISTÓRICO 1971/1997 PARTE 1


ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO BRASIL: BREVE HISTÓRICO 1971/1997 PARTE 1


DOS IAPS AO INAMPS: A ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NA PREVIDÊNCIA SOCIAL - UMA ANÁLISE CRÍTICA

Fonte (Wilken & Bermudez 1998)

Segundo Cordeiro (1991), em 1966/1967, patrocinado pelo governo militar da época, ocorreu o processo de centralização dos Institutos de Assistência e Pensões (IAPs), surgindo o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS).

A assistência farmacêutica desenvolvida pelo antigo Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), era levada a efeito por intermédio de farmácias conhecidas como de revendas, pois compravam medicamentos no mercado privado e revendiam os mesmos, a preço de custo, aos beneficiários da previdência social.

Podemos considerar que esse tipo de assistência farmacêutica era extremamente focal e excludente pois era dirigido exclusivamente aos previdenciários.

Em 1971, houve a criação da Central de Medicamentos (CEME) pelo Decreto 68.806, de 25 de junho de 1971, órgão inicialmente ligado a Presidência da República (Bermudez, 1992; 1995).

Sobre a CEME iremos desenvolver comentários mais adiante e tentaremos demostrar que, apesar da idéia ser muito interessante em especial no que se refere à proposta de autonomia nacional na produção de insumos e medicamentos, houve ao longo do tempo vários fatos que desvirtuaram os ideais da proposta inicial.

No mesmo período, o Ministério da Saúde, paralelamente ao Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), também desenvolvia alguns programas verticalizados de Assistência Farmacêutica, direcionados para clientelas específicas, como o caso dos tuberculostáticos, hansenostáticos, saúde mental, entre outros.

O sistema acima mencionado funcionava no Ministério da Saúde de forma tímida e utilizando recursos escassos, de forma paralela e sem qualquer articulação com o programa existente no INPS, que foi desmembrado no inicio de 1977, com a criação do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), surgindo desse desmembramento vários Institutos, destacando-se o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS).

No Sistema Nacional de Previdência Social (SINPAS), criado em 1977, foram organizados o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), com novo direcionamento, o Instituto de Administração da Previdência e Assistência Social (IAPAS) e o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), além da reorganização dos órgões de assistência social Legião Brasileira de Assistência (LBA) e da Fundação Nacional do Bem Estar ao Menor (FUNABEM), e da constituição de uma empresa de processamento de dados (DATAPREV).

A CEME passou a ser vinculada ao Ministério da Previdência e Assistência Social, como órgão autônomo pelo decreto 74.000, em 1974 (Bermudez, 1992), além de perder algumas atribuições estabelecidas em seu plano diretor, tais como a de agencia de fomento ao crescimento e da independência tecnológica do setor industrial farmacêutico privado nacional e estatal.

O Programa de assistência farmacêutica do antigo INPS, como já foi dito, direcionava suas aquisições para o mercado privado, através de compras efetuadas diretamente dos laboratórios produtores, de seus distribuidores ou de seus representantes legais, funcionando para os previdenciarios como uma farmácia ou drogaria privada, portanto oferendo a vantagem somente de aquisições dos medicamentos receitados a preço de custo.

Para o desenvolvimento desse tipo de assistência, era necessário um grande aparato logístico, incluindo-se um controle orçamentário e financeiro sofisticado com sistema de caixa e tesouraria.

Os medicamentos adquiridos no mercado privado, através de licitações e outros dispositivos legais, eram armazenados pelas Centrais Distribuidoras de Medicamentos (CDMs) que centralizavam as aquisições e promoviam a distribuição para as farmácias de revenda, que por sua vez repassavam os mesmos aos segurados da previdência social, a preço de custo, através de receituário médico oriundo das unidades assistenciais da previdência.

Desta forma, o Programa existente tinha a sua lógica alicerçada no sistema de venda da totalidade de especialidades farmacêuticas existentes no mercado, como uma farmácia ou drogaria qualquer, sem controle de qualquer tipo, e da inexistência de padronização, dando margem a desperdícios enormes e outras irregularidade que davam prejuízos enormes à Previdência.

Haviam diversas farmácias de revendas no Rio de Janeiro (Postos de Assistência Médica 13 de Maio, Matoso, São Francisco Xavier, entre outros), assim como em outras unidades da Federação, como Minas Gerais e São Paulo.

A partir de 1974, com o esgotamento dessa modalidade de assistência, iniciou-se, ainda no final do antigo INPS, um Programa de Assistência Farmacêutica fundamentado no fornecimento gratuito de um elenco básico de medicamentos, constituído por cerca de 30 especialidades farmacêuticas, denominado de elenco de dispensação (distribuição ambulatorial), e que estava inserido numa relação maior, contendo 150 produtos, denominada de Relação de Medicamentos Básicos (RMB), elaborada pelo Conselho Consultivo da Central de Medicamentos.

A CEME, portanto, iniciou as suas atividades utilizando como braço operacional para o seu sub sistema de distribuição o antigo INPS, e como braço operacional no sub sistema de produção, os laboratórios militares e alguns laboratórios estatais.

Os primeiros produtos distribuídos pela CEME não possuíam nomes genéricos, mas sim a marca adotada pelo laboratório fabricante. Como exemplo podemos citar o Multivitam (Vitaminas e sais minerais) produzido pelo Laboratório Químico Farmacêutico do Exército e o Nasaer (Solução de cloreto de sódio nasal) produzido pelo Laboratório Farmacêutico da Aeronáutica.

Em 1974/1975, foi agilizado o desenvolvimento, em tempo recorde, de um Programa de Assistência Farmacêutica, composto por diversas unidades de dispensação de medicamentos (Unidades de Assistência Farmacêutica - UAFs), que foram montadas e operacionalizadas com rapidez, em várias áreas do Estado do Rio de Janeiro, principalmente na baixada fluminense sob a forma de um piloto.

Houve no período em questão, investimentos em reformas de áreas físicas para serem utilizadas como unidades distribuidoras de medicamentos (UAFs), além da aquisição de materiais e equipamentos necessários para a implementação do programa, complementado pela contratação de profissionais de nível superior, principalmente farmacêuticos, bem como de nível médio (auxiliares de serviços diversos) para a operacionalização do programa.

Em 1976, iniciou-se ainda no INPS a expansão do programa de Assistência Farmacêutica para todos os Estados da Federação e a estrutura organizacional e de gestão do programa foi ampliada tanto em nível central do INPS como em nível de Superintendências regionais pela Resolução INPS n º 094092 de 16/06/1977, que regulamentou a organização e o funcionamento dos órgãos de assistência médica na sub área de Assistência Farmacêutica.

Pela referida resolução, foi criada uma Coordenação de Farmácia em nível central do INPS ligada a Secretaria de Assistência Médica da Direção Geral do referido Instituto, com a atribuição de planejar e consolidar a elaboração da programação de medicamentos para o desenvolvimento da assistência farmacêutica em nível Nacional, elaborar normas e rotinas de trabalho, orientar, acompanhar, supervisionar, inspecionar, controlar e realizar auditagens das atividades dos órgãos de execução.

Pela mesma resolução, foram também criadas Coordenações Regionais de Farmácia, ligadas administrativamente às Secretarias de Assistência Médicas Regionais das Superintendências em cada Estado e tecnicamente subordinadas à Coordenação de Farmácia em nível de direção geral do INPS, com atribuições semelhantes às de nível central.

Também foram recriadas as Centrais Distribuidoras de Medicamentos (CDM), ligadas tecnicamente e administrativamente às Coordenações Regionais de Farmácia, com a atribuições de unidade operacional de âmbito local, para realizar as atividades de recebimento, estocagem, controle de qualidade e distribuição de medicamentos recebidos da CEME através de seu sistema próprio de distribuição, que era alicerçado em convênios ou contratos com laboratórios públicos ou privados.

Cabia à CDM e às Coordenações de Farmácia Regionais acompanhar o cumprimento do cronograma de entrega de medicamentos pela CEME para atendimento da programação regional e principalmente a distribuição dos medicamentos programados para as unidades próprias e conveniadas, ligadas às Superintendências Regionais.

A referida resolução também normalizou a organização das Unidades de Assistência Farmacêutica Ambulatoriais e Hospitalares (UAFs), que foram consideradas unidades operacionais, com atividade de âmbito local, que ficariam encarregadas de realizarem a distribuição de medicamentos aos beneficiários da previdência social.

Como podemos verificar, a estrutura organizacional da Assistência Farmacêutica Previdenciaria era bastante complexa e robusta sendo representada por uma Coordenação de Farmácia em nível central, 23 (vinte e três) Coordenações Regionais de Farmácia nas Superintendências Estaduais e 23 (vinte e três) Centrais distribuidoras de medicamentos (CDMs), além de 41 (quarenta e uma) UAFs hospitalares e 614 (seiscentos e quatorze) UAFs em Postos de Assistência Médica (PAMs) além de UAFs conveniadas.

Nesse período, o convênio assinado com a Central de Medicamentos foi mantido e ampliado, e no final de 1977/1978, já agora no INAMPS, foi delineada uma nova estrutura organizacional para o programa, sem grandes modificações, porém com as seguintes alterações: foram extintas as Coordenações Regionais de Farmácia que passaram a ser chefias de equipes vinculadas as Coordenações de Promoção de Saúde Individual das Superintendências Regionais, mantendo-se as demais estruturas.

Após a reforma da Previdência, com a criação do SINPAS (Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social) e o surgimento do INAMPS, como um Instituto específico para tratar da Assistência Médica, o programa de assistência farmacêutica que foi inicialmente criado como piloto no Estado do Rio de Janeiro, começou na época a ter uma estrutura para a gestão do sistema, composta por uma Coordenadoria de Assistência Farmacêutica (CAF), em nível de Direção geral do INAMPS, que ficou ligada à Secretaria de Medicina Social (SMS).

Também foram reestruturadas as estruturas nas Superintendências Regionais do INAMPS, representadas pelas Chefias de Equipe de Farmácia e pelas Centrais Distribuidoras de Medicamento (CDMs), que funcionavam como almoxarifados intermediários no subsistema de distribuição CEME.

As CDMs possuíam a responsabilidade pelo recebimento e armazenagem dos medicamentos repassados pela CEME e a redistribuição dos mesmos às Unidades de Assistência Farmacêuticas (UAFs), conforme solicitação das mesmas e avaliação de demanda em níveis regionais e central.

Entre 1976 e 1978, o programa inicialmente implantado no Rio de Janeiro, como piloto, foi implementado nos demais Estados da Federação, completando-se o processo de implantação entre os anos de 1978/1979.

Em 1980, o programa de assistência farmacêutica já tinha uma grande envergadura, crescendo audaciosamente, tanto em número de unidades distribuidoras de medicamentos como também em número de medicamentos dispensados, passando dos 30 produtos da origem do programa para cerca de 90 produtos no início da década de 80.

A situação supra mencionada persistiu até aproximadamente 1985, sempre acompanhada de um volume cada vez mais substancial de recursos para a manutenção do programa. A antiga relação de medicamentos básicos (RMB), inicialmente elaborada pelo Conselho Consultivo da CEME, e que em seu inicio continha apenas 150 especialidades farmacêuticas, já tinha sofrido varias alterações, e em 1985 já apresentava 475 especialidades farmacêuticas.

Nessa época, já era conhecida como Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), e tinha a sua regulamentação e aprovação através de Portaria Inter-Ministerial MS/MPAS/MEC.

No inicio do programa, eram adquiridos pelo INAMPS, somente cerca de 30 especialidades farmacêuticas exclusivamente para a dispensação em suas unidades próprias, que na sua totalidade eram compostas por 614 Postos de Assistência Médica e 41 Hospitais (Cordeiro, 1991), números estes que foram expandidos em função da incorporação ao programa de toda a demanda das unidades próprias em nível ambulatorial como hospitalar, bem como para o atendimento de diversos convênios, o que ocasionou uma situação bastante crítica.

Em 1986, o elenco de medicamentos destinados à dispensação já atingia a 170 especialidades farmacêuticas e o programa de assistência farmacêutica tentava cobrir as necessidades de medicamentos de 655 Unidades Próprias do INAMPS (Cordeiro, 1991), além de 3395 Unidades Farmacêuticas convenentes, utilizando praticamente todo o arsenal de medicamentos disponível na RENAME, além da incorporação cada vez mais intensa de novidades terapêuticas que eram lançadas no mercado, principalmente aquelas utilizadas em nível hospitalar e para atendimento de programas especiais.

Apesar das diversas tentativas para minimizar o custo do programa de assistência farmacêutica desenvolvido no período compreendido entre 1987 a 1990, poucos foram os resultados obtidos, culminando em 1990 com a transferência do INAMPS do Ministério da Previdência e Assistência Social para o Ministério da Saúde.

Com a passagem do INAMPS para o Ministério da Saúde, aos poucos todo o aparato do programa de assistência farmacêutica foi sendo descentralizado para os Estados, culminando com a extinção da Coordenadoria em nível nacional e das estruturas congêneres em nível regional, representadas pelas CDMs e chefias de equipes, entre 1991/1992, sendo finalmente, em 1993, extinto o próprio INAMPS.

Após a extinção da Coordenadoria de Farmácia e do próprio INAMPS, a responsabilidade pelos programas de assistência farmacêutica desenvolvidos em nível central passaram para a esfera estadual e em nível federal só ficaram programas específicos sob a responsabilidade das Coordenações dos Programas verticalizados do Ministério da Saúde, em número de dezesseis, que respondiam pelo atendimento de 125 especialidades, cuja responsabilidade pelo suprimento foi mantida na CEME, até a sua desativação em julho de 1997.

O processo de desativação da Central de Medicamentos, encerrado no exercício de 1997, em que pese as críticas à sua atuação e a alocação orçamentaria quase que exclusivamente para a aquisição de medicamentos, acarretou a realocação de suas atividades, a pulverização em diversos órgãos do Ministério da Saúde e uma perda da interlocução por parte das esferas estadual e municipal do Sistema Único de Saúde (SUS).

A questão mais premente e que vem sendo cada vez com maior destaque objeto de inclusão na agenda de discussão no âmbito das três esferas de governo, é o processo de descentralização e a definição das responsabilidade de aquisição de medicamentos (Pinheiro & Bermudez, 1998), conforme iremos discutir mais adiante.

Entre as principais distorções do Programa de Assistência Farmacêutica desenvolvido pela Previdência, destacamos os seguintes:

- Investimento muito alto em relação aos resultados obtidos no período de atuação do convênio INAMPS/CEME, que foi muito baixo em relação às necessidades dos programas que estavam em andamento;
- Universalização do atendimento de medicamentos sem a devida contrapartida de cobertura orçamentária/financeira necessária, e sem qualquer planejamento;
- Não cumprimento dos cronogramas de entrega dos medicamentos pela CEME, que por sua vez repassava a responsabilidade aos laboratórios contratados, o que ocasionava duplicidade dos gastos pela necessidade que possuíam os hospitais e ambulatórios que compunham a rede de saúde de adquirirem medicamentos similares na rede privada diante da ausência física dos produtos da RENAME;
- Baixa resolutividade no âmbito da assistência médica ambulatorial, pela inconstância dos estoques para dispensação, ocasionando, entre outros problemas, o aumento das internações hospitalares;
- Inadequação da programação anual de medicamentos, elaborada com base em grande número e variáveis e, muitas vezes, não direcionada convenientemente às necessidades reais da clientela, ou mesmo dados epidemiológicos e nosologias prevalentes, levando assim a perdas significativas de medicamentos;
- Atrasos significativos dos laudos das amostras enviadas pelos almoxarifados centrais nos Estados ao Controle de Qualidade de Referência da CEME, causando retenção dos estoques nos almoxarifados em questão, como também a distribuição de produtos à clientela que eram considerados reprovados após serem consumidos;
- Carência de Recursos Humanos em número e qualificação em todos os níveis (coordenação, almoxarifados, farmácias hospitalares e ambulatórios, unidades conveniadas);
- Falta de pessoal técnico capacitado (farmacêutico) para manter o nível do Programa, principalmente nas unidades de assistência farmacêutica do interior do País, onde em quase sua totalidade não existia o profissional responsável. As unidades das capitais e almoxarifados contavam com recursos limitados face aos seus encargos e aos poucos recursos existentes;
- Impossibilidade de se manter um programa de supervisão nas unidades de assistência farmacêutica hospitalares e ambulatórios da rede de saúde como também, nas unidades os convenentes, forma de se manter o nível de atuação das equipes de base e de acompanhar o desenvolvimento do Programa;
- Dificuldade de transporte, tanto para supervisão como para distribuição de medicamentos, em todos os níveis (Estadual e Municipal),
- Armazenagem realizada sem levar em consideração as boas práticas de armazenamento;
- Deficiência nos Estados de Instâncias gestoras adequadas para a Coordenação do Programa de Assistência Farmacêutica (CMB – Coordenações de Medicamentos Básicos) , e que seriam indispensáveis à continuidade do fluxo de informações emanadas pela Central de Medicamentos e pelo nível central do INAMPS;
- Áreas e equipamentos insuficientes dos almoxarifados e Unidades de Assistência Farmacêutica em sua maioria, por falta de planejamento adequado à sua finalidade;
- Deficiência de uma estrutura organizacional adequada para gerência e controle de estoque de medicamentos, tanto em nível de almoxarifado central como em nível de Unidades de Assistência Farmacêutica;

Referências:

- Decreto n º 68.806 de 25/06/71 – Cria a Central de Medicamentos (CEME)
- Decreto n º 74.000 de 1974 – Vincula a Central de Medicamentos (CEME) à Previdência Social e redistribui suas atividades.
-Medida Provisória n º 151 de 15/03/1990 – Transforma a Central de Medicamentos( CEME) em empresa pública.
- Portaria n º 507 de 23/04/99 – Aprova a revisão da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).
- Relatório de Atividades da Central de Medicamentos (CEME) ( 1971 a 1975).
- Relatório de Atividades do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) (1976 a 1982).
- Resolução do Conselho Federal de Farmácia n º 308 de 1997 – Conceitua Assistência Farmacêutica.
- Resolução do Instituto Nacional de Previdência Social de 16/06/77 – Regula e Organiza a Assistência Farmacêutica Previdenciária.
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