segunda-feira, 27 de janeiro de 2014

VERMINOSES:FILARIOSE

VERMINOSES:FILARIOSE



Há vários tipos de filariose: oncercercíase, loíase, estreptocercíase, dipetalonemíase, mansonelíase, dracontíase e a mais comum delas é a filariose linfática a qual vamos nos aprofundar melhor.

FILARIOSE LINFÁTICA OU ELEFANTÍASE

AGENTE ETIOLÓGICO
                                                                                                         
Os agentes da filariose linfática são a Wuchereria bancrofti e a Brugia malay, ambos da família Onchocercidae.

As microfilárias sanguícolas exibem periodicidade, fenômeno caracterizado pelo aparecimento exclusivo ou em maior quantidade no sangue periférico em determinadas horas do dia. Várias hipóteses têm sido aventadas para explicar a periodicidade, mas admite-se que as microfilárias têm um ritmo circadiano próprio, com fase ativa (no pulmão) e passiva (no sangue periférico) que se adapta no ritmo de vida do hospedeiro e se sincroniza com ele, por efeito de estímulo da temperatura, período de repouso, exercício muscular ou a respiração (tensão de oxigênio).

DISSEMINAÇÃO

A filariose linfática por W. bancrofti é afecção de larga distribuição nos trópicos e subtrópicos, compreendida entre as latitudes entre 40ºN e 23ºS, endêmica em regiões com temperatura, pluviosidade e umidade relativa elevadas pelo menos em metade do ano.

A proporção de infestados aumenta proporcionalmente à idade e com a frequência de reinfecções, sendo maior o contingente de indivíduos do sexo masculino. Os índices de infestação numa determinada comunidade dependem do quantitativo de vetores, densidade de população, e excelência dos elementos climáticos.

TRANSMISSÃO

O período efetivo da transmissão corresponde à coincidência dos valores máximos da presença dos vetores e da temperatura e umidade relativa mais favoráveis. O risco de infecção não é uniforme no seio da população. Durante a estação quente, as contagens das microfilárias no sangue periférico são mais altas.

As microfilárias ingeridas desembaraçam-se da sua bainha e atravessam a parede do estômago. Dentro de 24 horas migram para os músculos torácicos onde fazem mudas originando as formas “em salsicha” , imóveis que evoluem para larvas infestantes ( terceiro estádio), migrando estas para a armadura bucal. A ingestão maciça de microfilárias pode matar o vetor.

A duração completa do ciclo é de cerca de 11 dias, em boas condições do ambiente ( 25-28ºC) e 55-80% de umidade relativa. A prevalência estacional relaciona-se com a pluviosidade, que aumenta o ritmo de transmissão.

PERÍODO DE INCUBAÇÃO

O período de incubação da filariose é de 3 meses a 1 ano.

SINTOMATOLOGIA

A filariose evolui em dois períodos clínicos:
                                                                                                         
Período assintomático – tem a duração de vários meses ou anos e pode permanecer toda a vida do portador de microfilárias, constituindo a forma de latente da filariose linfática que ocorre em cerca de 50% dos indivíduos em zonas endêmicas. Os fenômenos clínicos são inaparentes apesar do parasitismo, que se comprova apenas por: presença de microfilárias no sangue; eosinofilia; positividade da intradermorreação e de provas sorológicas; e alterações locais discretas nos tecidos que são sede de localização dos vermes.

Período sintomático – as manifestações clínicas dependem da localização dos vermes adultos, dos estragos causados no sistema linfático a esse nível, acompanhados de alterações tróficas da pele, e de sintomas gerais que, via de regra, precedem ou acompanham os sinais locais. Este período clínico corresponde às formas patentes da filariose linfática e compreende duas fases: a primeira aguda ou inflamatória, e a segunda crônica ou obstrutiva. Por último estabelece-se a elefantíase dos órgãos ou membros afetados.

1.Período agudo – é esquematicamente definido por sintomas gerais, perturbações alérgicas e sinais locais, tendo como características fundamentais a sua modalidade aguda e a recorrência periódica.

Acessos febris recorrentes, precedidos por arrepios, de alguns dias até 1 semana de duração, associados a marcada astenia, dores musculares e fotofobia, apresentando certa semelhança com a febre da malária aguda. Quando não se verificam sintomas locais, atribui-se o acréscimo da temperatura a acidentes que ocorrem no sistema linfático profundo; perturbações digestivas; sintomas cardiovasculares: pericardite e endocardite fibroplástica eosinófila.

Esta pode manter-se latente e revelar-se apenas por sinais eletrocardiográficos ( perturbações da conduta, bloqueio de ramo e baixa voltagem dos complexos ) ou por insuficiência cardíaca progressiva com anasarca precoce; anomalias neuropsíquicas. As recorrências inevitáveis dos sintomas agudos são responsáveis pelo aparecimento da neurose da preocupação com cefaleias, vertigens, fobias, insônia, crises de neurastenia, tristeza mórbida, depressão mental, perturbações visuais e paresias.

Além destas manifestações precoces resultantes de uma neurose de preocupação em face da doença, podem observar-se complicações neuropsíquicas com microfilárias no sangue e no líquido cefalorraquidiano, caracterizadas por aparecimento brusco, sendo generalizadas, transitórias e regressivas, e dependentes da ação irritativa das microfilárias e de fatores alérgicos e individuais.

As manifestações cerebrais são polimorfas: hipertensão craniana, sinais de meningite, síndromes deficitárias funcionais, convulsões, sintomas extrapiramidais e encefalite difusa. As perturbações psíquicas são agravadas pelo conhecimento de que a doença conduz à incapacidade de relações sexuais.

Sintomas alérgicos – são frequentes as crises de urticárias e fenômenos cutâneos ou ao nível das mucosas (crises asmatiformes).

Sinais locais – estando diretamente relacionados com a localização dos vermes, dão certa personalidade aos sintomas característicos da filariose linfática, dos quais há de se destacar:

Linfangites agudas: são lesões lineares, hiperêmicas e dolorosas ao contato, geralmente nos membros. A pele é tensa, luzidia, brilhante e há aumento da temperatura local, evoluindo com a recorrência dos acessos para consistência lenhosa que encobre um trajeto doloroso palpável. Acompanham-se de um linfedema local e adenopatias regionais.

As linfagites têm curta duração (2-3dias) ou mais longa (2-3 semanas), regressando ulteriormente;

Adenites: são em geral secundárias à linfagite e regionais, mas podem ser múltiplas e generalizadas, surgindo nas regiões inguinal, axilar e epitrocleana. Evoluem com fibrose progressiva, atingindo dimensões variáveis e mantendo uma consistência relativemente dura; e

Lesões genitais diversas: são mais patentes no homem e atingem o cordão, epidídimo, testículo e escroto, concretizando-se por intensas dores, sinais inflamatórios e aumento de volume do órgão.

A feniculite manifesta-se por dor aguda ( ao nível do testículo ou canal inguinal ) e febre elevada e a palpação demonstra um cordão duro, muito sensível ao tato, de espessura aumentada e com, superfície bocelada ou moniliforme. Tem a duração de uma semana e reabsorve-se ou supura.

A orquite, de início súbito, é também um quadro agudo com dores agravadas pelo movimento e pressão e alterações da pele do escroto (dema e eritema). Acompanha-se de epididimite ( epidídimo tumefato e doloroso à palpação ) e de vaginalite com derrame, dando lugar ao aparecimento de hidrocele que se estabiliza mais tarde, após a resolução dos fenômenos agudos recorrentes. A pele do escroto apresenta sinais inflamatórios.

Os agentes genitais agudos de evolução arrastada estão sujeitos a recidivas e são quase sempre desencadeados por esforços musculares.

2. Período crônico – os sinais clínicos têm evolução lenta e são principalmente de tipo obstrutivo e consequência da repetição dos surtos agudos atingindo de preferência as estruturas onde se fizeram sentir os primeiros sintomas. São mais importantes as seguintes manifestações:

1º Varizes linfáticas superficiais e profundas. As varizes superficiais denunciam-se por dilatações moles, de trajeto sinuoso, tensos ao contato e não aderentes à pele, que se observa mais frequentemente nas regiões inguinocrurais e ao nível do escroto; as profundas atingem os vasos linfáticos dos membros, do abdome e do testículo ou cordão. Podem ser acompanhadas de adenovarizes, adenolinfocele, ou dar origem a abscesso. No curso de sua evolução tendem a aumentar, são indolores, não se observando alterações da pele que as recobre, exceto nos surtos agudos em que há eritema e edema.

As varizes linfáticas podem ser simples ou complicadas. A complicação resulta de ruptura, hemorragias, ou infecção secundária.

A ruptura de varizes da cadeia espermática e do cordão provoca varicocele linfática ou hidrocele quilosa; a dos vasos ilíacos, adenolinfocele, linfoescroto ou linfangiectasias dos membros inferiores; nas vias urinárias, linfoquilúria; no peritoneu, ascite quilosa; e no tórax, quilotórax. A linfoquilúria ( por abertura de varizes no bacinete ou bexiga ) simula uma cólica renal ou cistite com polaquiúria e tenesmo, evoluindo com crises dolorosas, aumento da diurese e emissão de urinas leitosas.

Na urina há lipúria ( forma-se um coágulo opalescente e brilhante que flutua, tornando-se a urina clara pela agitação com éter e, ao microscópio, detectam-se os quilomícrons). A infecção secundária que se estabelece, antes ou depois da ruptura, acompanha-se de febre, traduzindo funiculite, orquite ou orquiepidimite, e origina fístulas renitentes. As hemorragias provocam hematúria, hematocele ou hematospermia.
                                                                                                         
2º Hidrocele e linfocele – resultam da estabilização dos derrames da vaginal, podendo ser linfáticos ou hemorrágicos, neste último caso quando resultam de ruptura de varizes. Nos antecedentes dos enfermos existem quase sempre episódios de orquite e epididimite que podem continuar a sofrer exacerbações, dando lugar ao aumento progressivo do derrame. A hidrocele é mais vezes bilateral e associa-se a adenites regionais. Simultaneamente pode existir edema do escroto ou linfoscroto.

3º Varicocele - é raro que se apresente isolada, aparecendo associada à hidrocele, a funiculite ou orquiepodidimite.

4º Linfoscroto – constitui-se por dificuldades da circulação de retorno escrotal, por varizes linfáticas prévias. O tegumento e o tecido celular subcutâneo tornam-se edematosos e, em certos casos, fazem-se pequenas vesículas contendo linfa que se rompem e conferem à pele uma aparência de umidade permanente. Pode haver infecção secundária. Por último, a pele do escroto se espessa, ficando paquidermia residual que, eventualmente, evolui para elefantíase.

5º Adenolinfocele – é uma massa ganglionar de grandes dimensões, depressível, bocelada, indolor e de localização habitual nas regiões inguinocrural, poplítea ou axilar, sendo mais vezes bilateral. Resulta da hipertrofia varicosa e estase de um gânglio único ou da fusão de vários gânglios contíguos e contém líquido quiloso com microfilárias.

De início há hipertrofia ganglionar e dilatação dos vasos linfáticos, seguindo-se hiperplasia do tecido linfático com progressiva proliferação conjuntiva e, em final, esclerose.

6º Elefantíase – trata-se da manifestação mais tardia do final do período obstrutivo da filariose linfática, particularmente nos locais onde é mais denso o tecido conjuntivo laxo. Observa-se em 10-15% dos casos de filariose linfática, em geral após 10 a 15 anos de duração da doença e na idade adulta.

Afeta principalmente os membros inferiores e o escroto, podendo observar-se ainda ao nível dos seios, da vulva ou nos membros superiores, variando de discreta até proporções monstruosas. Quanto ao tipo, pode ser mole ou dura e, neste último caso, são patentes as alterações do tegumento que recobre o órgão elefantiásico, particularmente a paquidermia que se agrava com as lingangites recorrentes, tornando a pele muito espessada, fissurada, papilosa ou verrucosa. Pode ainda der uni ou bilateral e, conforme coexiste ou não com fenômenos inflamatórios, complicada e simples; no primeiro caso, as complicações mais frequentes são a linfagite, dermite, celulite e a febre elefantóide, que se traduz por frequentes crises febris, sem modificações locais aparentes.

Existem, naturalmente, outras causas de elefantíases e helmintíase, mas em zonas endêmicas de filariose linfática esta é o seu fator desencadeante mais comum, o que está demonstrado há muito tempo por comprovação de natureza diversas:

1) geográfica – distribuição concordante;

2) clínica-antecedentes e manifestações com os mesmos fatores comuns; 3) parasitológica – correlação direta com microfilaremia a curto prazo ( manifestações agudas ) ou tardia, embora na elefantíase constituída as microfilárias estejam inibidas de atingir a circulação periférica por obstrução permanente do sistema linfático e destruição devida aos acessos febris repetidos; e 4) terapêutica – a elefantíase incipiente não progride com a terapêutica ativa da filariose linfática.
                                                                                                         
5.6) Diagnóstico laboratorial

O diagnóstico laboratorial da filariose linfática confirma-se correntemente por exames parasitológicos ou testes de imunidade, podendo se utilizar outros meios de diagnóstico complementares como o exame radiológico e a linfangiografia. É sinal sugestivo a comprovação de eosinofilia.

Exame parasitológico – pesquisa de microfilárias. Faz-se a fresco (entre a lâmina e a lamela), após a coloração pós-vital ou recorrendo aos métodos usuais de hematologia e depois de centrifugação por colheita de sangue adicionada a um anticoagulante. Ao colher sangue, não se pode perder de vista a periodicidade da espécie de que se suspeita.

Além do sangue, as microfilárias podem ser encontradas no suco ganglionar, nos líquidos de hidrocele, ascítico, pleural ou sinovial, no líquido cefalorraquidiano, na urina, na expectoração, no pus de abscessos das lesões genitais e após biópsias ganglionares. Também se detectam nos linfáticos do sistema nervoso central, nos ventrículos e espaços linfáticos do nervo óptico. Na elefantíase, a pesquisa de microfilárias pode ser negativa.

Presença de filárias – os vermes adultos podem ser encontrados nos vasos linfáticos dilatados, gânglios linfáticos, lesões genitais e hidroceles, sendo obtidos por punção ou extirpação das lesões. A cistoscopia ou a pielografia podem permitir que se demonstrem filárias, bem como o exame radiológico quando existem vermes calcificados. Em casos excepcionais de infestação com vermes de um só sexo, encontram-se somente adultos e as pesquisas de microfilárias são negativas.

Teste de imunidade – são comuns a todas as filárias e pode-se obter cruzadas inclusive na presença de outras helmintíases.

Lingangiografia – os exames lingangiográficos, efetuados de preferência com contraste lipossolúvel, constituem um meio de diagnóstico que permite obter aspectos radiológicos demonstrativos de alterações dos vasos e gânglios linfáticos, consoante a fase da evolução da doença. Assim, no período assintomático os vasos têm calibre normal ou aumento discreto e há hipertrofia ganglionar; nas lingangites, são manifestas as alterações morfológicas dos linfáticos, que vão desde o aumento de diâmetro vascular a dilatações mais extensas; nas adenolinfoceles torna-se evidente a obstrução linfática a nível ilíaco primitivo ou abdominoaórtico, com opacificação da anstomose pré-sagrada e da massa ganglionar inguinal com os ramos aferetes dilatados.
Nos linfedemas verifica-se a existência de obstruções linfáticas, geralmente na metade inferior do membro atingido, com refluxo para a rede aferente e dérmica.

TRATAMENTO E TERAPÊUTICA

Numa primeira fase importa o repouso, elevação do membro afetado e aplicação freqüente de pensos úmidos. Contra as dores deve-se usar largas doses de antineurálgicos e sedativos. Com o objetivo de reduzir a intensidade da sintomatologia geral e alérgica, os antipiréticos e anti-histamínicos estão indicados.

Eliminação da infecção - esta tem importância fundamental como causa da manutenção dos sintomas e da recorrência dos episódios agudos. A quimioterapia com sulfonamidas e antibióticos melhora a situação, estando indicadas a pesquisa sistemática e a erradicação dos focos sépticos.

No caso de lonfedemas com recorrências febris repetidas e elefantíase em via de constituição rápida, a corticoterapia, nas doses habituais e de curta duração, associada aos antibióticos, influi favoravelmente sobre os processos inflamatórios em progresso e retarda a evolução. Porém, por facilitar a permeabilidade das barreiras tissulares, pode provocar aumento da mirofilaremia.

Terapêutica específica – exceto para a oncocercíase, em que a suramina é ativa contra o verme adulto, o arsenal terapêutico das filaríases não dispõe de microfilaricidas, abandonados por fraco coeficiente quimioterapêutico ou por serem tóxicos, atualmente o único fármaco em todas as filarioses e usado universalmente é a dietilcarbamazina, lançada no mercado com diversas denominações e em comprimidos de 50 e 100mg.

A terapêutica local tem como objetivo reduzir a inflamação e obter a melhora das consequências da obstrução linfática.

No período agudo a elevação do membro afetado, o uso de meias elásticas e a fisioterapia ( raios infravermelhos, eletroterapia ) podem conseguir o amolecimento e reabsorção do edema. Mais tarde, com elefantíase constituída e de grande volume, só o tratamento cirúrgico resolve, alguns casos, tendo-se efetuado diversas modalidades de intervenções sobre o simpático, extirpação da pele e tecidos envolvidos, aplicando em seguida enxertos laminares, lingangioplastia ou técnicas mistas de derivação e drenagem.

A cirurgia tem também indicação nas hidroceles e na remoção dos gânglios e sistema linfático dos territórios afetados.

PROFILAXIA

a) Redução da densidade populacional do vetor: através de biocidas, bolinhas de isopor, método esse limitado a criadouros específicos urbanos ( latrinas e fossas ); mosquiteiros ou cortinas impregnadas com inseticidas para limitar o contato entre o vetor e o homem; borrifação intradomiciliar com inseticidas de efeito residual.
b) Educação em saúde: informar, às comunidades das áreas afetadas sobre a doença e as medidas que podem ser adotadas para sua redução/eliminação; identificação dos criadouros potenciais no domicílio e peridomicílio, estimulando a sua redução pela própria comunidade;

c) Tratamento em massa: medidas de proteção da população sã. As medidas usuais de proteção mecânica das habitações e o uso de repelentes (dietiltoluamida) são úteis em condições especiais de exposição individual. Para os núcleos populacionais deve ser tentada a quimioprevenção, que não tem ainda posologia padronizada.

O ritmo semanal ou mensal de administração pelo dietilcarbamazina, na dose de 6mg/Kg, mantido pelo menos durante 1 ano, sendo necessária a revisão periódica da microfilaremia, pelo menos semestral, que ditará o plano a adotar posteriormente.

O mesmo microfilaricida foi empregado incorporado ao sal de cozinha em concentrações de 0,4% ou 0,1% durante 1 ano e obteve a redução da microfilaremia a população e, conseqüentemente, dos índices de infestação e transmissibilidade dos vetores, com eficácia equivalente à administração de comprimidos e sem sinais de intolerância. Entretanto, a quimioprofilaxia apresenta dificuldades por ser difícil obter um índice de presenças satisfatório, pela impossibilidade de controlar os movimentos da população e por ocorrer o reaparecimento de microfilárias no sangue daqueles considerados negativos após a medicação.

FONTE

MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS. GUIA DE BOLSO, 6ª edição revista Série B. Textos Básicos de Saúde, brasília / DF, 2006

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