quarta-feira, 6 de março de 2013

PROTOZOOSES : MALÁRIA

PROTOZOOSES : MALÁRIA




Aspectos Epidemiológicos

A malária ou paludismo, também conhecida como impaludismo, febre palustre, febre intermitente, ou, em suas formas específicas, febre terçã benigna, febre terçã maligna e febre quartã, recebe no Brasil outros nomes populares, como maleita, sezão, tremedeira, batedeira ou, simplesmente febre. Ela continua sendo uma das mais importantes doenças parasitárias, se bem que as medidas de controle e os medicamentos modernos já lhe tenham retirado parte daquele caráter de flagelo da humanidade, que antes lhe era atribuída.

Agente Etiológico: a malária humana, no Brasil, é causada por uma das três seguintes espécies de plasmódios:

Ø  Plasmodium malariae (Laveram, 1881);

Ø  Plasmodium vivax (Grassi e Feletti, 1890); e

Ø  Plasmodium falciparum (Welch, 1897).

Em áreas com elevada transmissão de malária, onde coexistem o Plasmodium falciparum e o Plasmodium vivax, freqüentemente é detectada a associação dessas espécies no exame de amostra de sangue de um paciente; outro caso que também deve ser considerado como infecção mista é aquele identificado através da "Lâmina de Verificação de Cura" - LVC - após o tratamento radical da espécie diagnosticada inicialmente, outra espécie é revelada, sem que o paciente tenha contraído nova infecção.

Ø  Reservatório: o homem é o único reservatório importante da malária humana, embora os macacos das espécies superiores possam albergar o P. malariae. Na Amazônia, pesquisadores comprovaram a presença de P. brasilianum e P. simium, morfologicamente semelhantes aos P. malariae e P. vivax, em macacos de grande e pequeno portes, respectivamente, mas a transmissão natural ao homem não tem sido comprovada.

Ø  Vetores: todos os transmissores de malária dos mamíferos são insetos da ordem dos dípteros, da família Culicidae e do gênero Anopheles. Este gênero compreende cerca de 400 espécies, das quais apenas reduzido número tem importância para a epidemiologia da malária, em cada região. No Brasil, cinco espécies são consideradas como vetores principais: Anopheles darlingi, Anopheles aquasalis, Anopheles albitarsis, Anopheles cruzi e Anopheles bellator. Os anofelinos são pequenos dípteros, medindo em geral menos de um centímetro de comprimento ou de envergadura, corpo delgado e longas pernas que lhe valeram em algumas regiões o nome de "pernilongo". No Brasil, são conhecidos também por "carapanã", "muriçoca", "sovela", "mosquito-prego" ou, simplesmente, mosquito. A maioria dos anofelinos tem hábitos crepusculares ou noturnos. Durante o dia, dirigem-se para lugares onde ficam ao abrigo da luz excessiva, do vento e dos inimigos naturais. Aí encontram também maior grau de umidade durante as horas quentes do dia. Nos abrigos situados próximo aos criadouros, o número de machos e o de fêmeas costuma ser mais ou menos o mesmo. Em geral, tais ambientes são constituídos por arbustos e lugares de vegetação densa, oco ou árvores, espaços sob raízes e troncos caídos, em grutas ou buracos de animais, etc. Ao crepúsculo, movidas pela necessidade de uma refeição sangüínea, as fêmeas saem em busca de suas fontes alimentares: animais ou homens. As espécies que procuram principal ou unicamente o sangue de animais (mamíferos, aves, etc) são qualificadas pela maioria dos especialistas como "zoófilas", enquanto as que picam freqüente ou preferencialmente o homem são ditas "antropófilas". Certo grau de antropofilia é condição fundamental para que uma espécie de anofelino seja boa vetora de malária humana. Anofelinos que costumam penetrar nas habitações humanas participam mais ativamente da transmissão da malária do que as espécies que permanecem de preferência no exterior. Este traço do comportamento, qualificado como domesticidade ou endofilia da espécie, é tomado em consideração nos inquéritos epidemiológicos. Ele fornece um dos parâmetros para medir a eficiência dessa espécie, como vetora da doença, e ajuda a planejar a luta anti-anofélica pela aplicação de inseticidas no interior das casas. A característica oposta à endofilia denomina-se exofilia. Em certas regiões, a malária é transmitida por vetores no extra-domicílio, fato esse que requer outra orientação no planejamento do controle. Há mosquitos que penetram nas casas durante o crepúsculo vespertino e só se retiram ao amanhecer. Depois de picar, as fêmeas procuram repousar no interior das casas, nas partes baixas das paredes, atrás dos móveis, quadros, roupas penduradas ou outros esconderijos. A duração do contato dos insetos com a superfície interna das habitações tem grande importância para o efeito dos inseticidas de insetos de ação residual aí aplicados. As espécies ou variedades que têm por hábito abandonar as casas logo depois de se alimentarem, ou que ficam muito pouco tempo, subtraem-se mais facilmente à intoxicação pelos inseticidas, principalmente quando esses exercem alguma ação excito - repelente sobre os mosquitos. O principal vetor da malária no Brasil é o An. (N) darlingi. Antes da campanha de erradicação da malária só estavam livres de sua presença dois estados nordestinos (Rio Grande do Norte e Paraíba) e dois sulinos (Santa Catarina e Rio Grande do Sul). Cria-se em grandes coleções de água, como represas, lagos, lagoas, remansos de rios. Encontra-se em águas profundas, límpidas, pobres de matéria orgânica. Na época das chuvas, forma novos criadouros nos alagadiços, escavações e depressões de terreno. Nos poços "ilhas flutuantes", ao longo dos grandes rios, contribui para o transporte e dispersão do An. darlingi. Além de sua domesticidade (endofilia), é notavelmente antropófilo, picando homens de preferência a outros animais. Em muitos lugares, pica freqüentemente fora das casas, condicionando uma transmissão extra-domiciliar da malária. Essa espécie é muito suscetível à infecção pelos plasmódios, tendo sido observadas, em condições naturais, taxas de parasitismo superiores a 20% no estômago (índice oocístico) e superiores a 5% nas glândulas salivares (índice esporosóitico).

Ø  Modo de Transmissão: a doença se transmite por uma fêmea anofelina infectante. A maioria das espécies se alimenta ao anoitecer ou nas primeiras horas da noite. Algumas espécies de Anopheles ingerem sangue humano que contém plasmódios em sua forma de gametócitos. Nas espécies suscetíveis à infecção, gametócitos macho e fêmea se unem para formar o oocineto que apresenta uma série de transformações no seu interior, no prazo de 8 a 35 dias, segundo a espécie do parasito e a temperatura a que está exposto o vetor, para formar os esporozoítos. Esses se concentram nas glândulas salivares e são injetados no organismo humano cada vez que o inseto se alimenta de sangue. A malária pode transmitir-se por injeção e transfusão de sangue de pessoas infectadas ou por seringas hipodérmicas contaminadas, como as que usam os toxicômanos. Pode haver transmissão congênita em casos excepcionais.

Ø  Período de Incubação: a média é de 12 dias para o P. falciparum,14 dias para o P. vivax e 30 dias para o P. malariae. Com algumas cepas de P. vivax, em zonas temperadas ou subtropicais, pode haver um período de incubação prolongado, de 8 a 10 meses. Nos casos em que a causa de infecção é uma transfusão de sangue, o período de incubação geralmente é breve, mas varia de acordo com o número de parasitos contidos no sangue.

Ø  Período de Transmissibilidade: o homem infecta o mosquito enquanto circulem no sangue gametócitos infectantes, em número suficiente para que o mosquito, ao sugá-lo, possa ingerir gametócitos de ambos os sexos. Em casos sem tratamento ou insuficientemente tratados, pode ser fonte de infecção para o mosquito durante mais de 3 anos, na malária quartã; de um a 3 anos na malária por vivax; e, geralmente, não mais de um ano, em malária por falciparum. O mosquito permanece infectante durante toda a sua vida. A transmissão por transfusão sangüínea pode ocorrer enquanto permanecer no sangue circulante formas assexuadas. O sangue armazenado pode continuar infectante durante 16 dias.

Ø  Suscetibilidade e Resistência: de um modo geral, todas as pessoas são suscetíveis à infecção. Os adultos de uma coletividade altamente endêmica, onde a exposição aos anofelinos infectantes continua por muitos anos, desenvolvem tolerância ou resistência a infecção.

Ø  Distribuição: no Brasil, a distribuição geográfica é extensa. A área endêmica original, delimitada nos anos 50 através de estudos entomológicos e detecção de casos, abrangia 6,9 milhões de Km2. Ao final de 1997, cerca de 61 milhões de habitantes viviam nessa imensa área, dos quais 19 milhões na Amazônia Legal e 41 milhões nas demais regiões. Entretanto, a população mais exposta ao risco de contrair malária era bem menor: 6 milhões na Amazônia Legal e menos de 1 milhão no restante do país, esses últimos vivendo em áreas residuais de transmissão ("baixo risco") ou em torno de focos novos resultantes da introdução de casos importados. Dos 405.051 portadores de plasmódios diagnosticados através de exames parasitológicos, em 1997, 403.108 foram registrados na Amazônia Legal, ou seja 99,5% daquele total. Considere-se que a maioria dos pacientes que compõe os 0,5% restantes adoeceu na Amazônia, mas a identificação foi feita nas demais regiões (casos importados). Na Amazônia, em 1997, a malária apresenta maior concentração de casos no Pará, Rondônia e Amazonas - cerca de 76,3% dos registros. No Pará, os municípios mais comprometidos estão em garimpos (vale do Rio Tapajós/Jamanxym, Xingu e Araguaia/Tocantins) e nas áreas de influência das rodovias Transamazônica e Cuiabá-Santarém). Em Rondônia, as maiores incidências estão em Jamari, Campo Novo, Rio Crespo, Buritis, Alto Paraíso e Costa Marques, onde se registraram altas densidades de Anopheles darlingi. No Amazonas, os municípios que apresentaram maior registro de casos foram Manaus, Apuí, Tefé, Humaitá e Eirunepé em conseqüência dos fluxos populacionais procedentes de zonas rurais e da fixação dessas populações em áreas urbanas periféricas onde existem vetores. Com menor intensidade a transmissão ocorreu em áreas dispersas do Estado como Apuí e Huamitá (no Madeira), Lábrea e Canutama (no Purus); e Alvarães e Tefé (no Solimões). Outras regiões menos extensas integram as áreas de elevada transmissão, classificadas como de "alto risco", tais como: parte oeste de Roraima (garimpos, área Yanomami); Vale do Rio Acre (Plácido de Castro e Senador Guiomard) e trechos da bacia do Juruá (Cruzeiro do Sul e Tarauacá); vale do Rio Jari e área de influência da Rodovia Perimetral Norte, no Amapá. No Maranhão e no Tocantins, a transmissão é menos intensa, mas destacam-se Imperatriz, Açailândia, Pindaré, Santa Luzia e Zé Doca, no primeiro, e Xambioá, Araguatins e Ilha do Bananal, no segundo. Em síntese, a vigilância epidemiológica deve estar atenta para os pacientes febris procedentes das áreas relacionadas acima, que abrangem 1,8 milhões de Km2 e onde vivem 6 milhões de habitantes, com alto risco de adoecer por malária.

Aspectos Clínicos

Ø  Descrição: em pequeno número de pacientes aparecem sintomas prodrômicos vários dias antes dos paroxismos da malária. O paciente sente incômodo, cefaléia ocasional, náuseas, vômitos, astenia, fadiga, anorexia e febre ligeira. Tais sintomas são inespecíficos, pois podem ser observados em outras doenças transmissíveis. O ataque agudo de malária caracteriza-se por um conjunto de paroxismos febris que apresentam quatro períodos sucessivos: o de frio, calor, de suor e apirexia. Na maioria dos doentes maláricos, a sintomatologia começa repentinamente com o período de frio, que dura entre 15 e 60 minutos. Os sintomas se relacionam com o aumento brusco de temperatura do corpo e se caracterizam pela sensação de frio intenso, calafrio com nítido tremor generalizado e ranger dos dentes. Podem ser acompanhados de cefaléia, náuseas e vômitos. O pulso é débil e rápido; a pele está seca, com rugas. Os lábios ficam cianóticos. Nessa etapa, sobretudo em crianças, podem ocorrer, crises convulsivas. O período de calor dura de 2 a 6 horas e se inicia quando termina o calafrio. O paciente começa a sentir-se quente, a face fica hiperêmica, o pulso é forte e a pele seca e quente. A dor de cabeça, que geralmente aparece na etapa anterior, aumenta em intensidade e as náuseas e vômitos podem continuar. A respiração é rápida e o paciente tem sede. A temperatura pode alcançar 40°C ou mais e não responde aos antibióticos térmicos.

Alguns pacientes, podem apresentar delírio. O período de suor dura de 2 a 4 horas. A febre diminui rapidamente e a cefaléia, sede e mal estar cedem. O doente tem a sensação de alívio e de tranqüilidade. Quando o suor termina, o paciente sente-se cansado e débil; livre dos sintomas pode ter um sono tranqüilo. A duração total do paroxismo varia de 6 a 12 horas. Sem dúvidas, uma ou todas as fases podem não se manifestar, levando a um possível erro de diagnóstico. Herpes labial ou nasal pode ocorrer.

Ø  Formas Clínicas: podem ser leves, moderadas, graves e de urgência. Essa classificação depende de vários fatores, tais como: a intensidade e duração da febre e dos sintomas gerais, do nível da parasitemia e da intensidade da anemia. A manifestação clínica relaciona-se com a evolução da malária em indivíduos semi-imunes, que tiveram vários episódios, ou em pessoas com boa resposta do sistema imune. Nesses pacientes a febre não é alta, os sintomas gerais são discretos e a parasitemia é baixa. Embora possa existir anemia, ela não é muito marcada. A forma moderada é típica de indivíduos não imunes, que apresentam o paroxismo febril nos períodos de frio, calor e suor. A temperatura é alta, com aumentos nas crises, os sintomas gerais são mais intensos, com forte cefaléia. A parasitemia varia de 0,1 a 0,5% e os valores da hemoglobina, o número de glóbulos vermelhos e o hematócito indicam anemia moderada. As formas grave e de urgência, com raras exceções, são observadas nas infecções produzidas por P. falciparum. A forma grave apresenta-se em indivíduos não imunes, mulheres grávidas e crianças. O paroxismo febril não é comum. O paciente mantém uma febre persistente, não muito elevada, e não apresenta calafrios, nem suor. A cefaléia é forte, o vômito freqüente e pode apresentar delírio. Podem estar parasitados até 2% dos eritrócitos e a anemia é intensa, com nítida redução da hemoglobina e do hematócito. Se o paciente não recebe terapêutica específica, adequada e oportuna pode evoluir para a forma de urgência. Os sinais e sintomas anteriores são mais graves e aparecem as complicações. As manifestações mais freqüentes se relacionam com os rins, pulmões, fígado, cérebro e sangue. A febre é variável, mas com freqüência alta; a cefaléia e vômitos são persistentes; a urina se reduz e concentra. Pode-se notar icterícia, principalmente na conjuntiva ocular e taquipnéia. O paciente sente-se confuso e com o raciocínio lento. A parasistemia é superior a 2% e pode alcançar 30% ou mais. A anemia é muito intensa e o paciente pode ter uma redução de 50% da taxa de hemoglobina na semana de evolução.

Ø  Diagnóstico Clínico: quando o exame de sangue não puder ser feito ou quando permanecer negativo, apesar das razões que mantêm a suspeita, devem ser considerados como fatos sugestivos e mais freqüentemente relacionados com a malária, os seguintes:







Ø  Diagnóstico Diferencial: o diagnóstico diferencial terá que ser feito em certos casos, com a Febre Tifóide, a Febre Amarela, a Hepatite Infecciosa, o Calazar, a Esquistossomose Mansônica, o Abcesso Amebiano do Fígado, a Leptospirose e outros processos febris. Em crianças que podem apresentar quadros clínicos mais variados e menos típicos, há que excluir as outras causas de doenças febris prevalentes na área antes de instituir o tratamento. Na fase inicial, sobretudo na criança, a malária confunde-se com outras doenças infecciosas dos tratos respiratórios, urinário e digestivo, quer de etiologia viral ou bacteriana. No período de estado, com febre já tendente à intermitência, as principais doenças que suscitam dúvidas são as infecções urinárias, tuberculose miliar, salmoneloses septicêmicas, calazar, endocardite bacteriana e as leucoses, pois todas, a par da febre, apresentam, em geral, esplenomegalia, algumas delas, anemia, e hepatomegalia.

Ø  Tratamento: o tratamento da malária tem como objetivo principal eliminar os plasmódios do sangue (ciclo eritrócito), que são os que produzem o ataque clínico de todas as malárias, assim como as complicações orgânicas da malária falciparum. Nas infecções por vivax e malariae, é necessário eliminar os plasmódios que se encontram no fígado para evitar as recaídas da doença após a cura

clínica. No tratamento radical da infecção por P. vivax, empregar 25 mg/Kg de peso de cloroquina-base (até o limite de 1.500 mg), administrados durante três dias em dose de 10 e 7,5 mg, acrescentando primaquina na dosagem diária de 0,25mg/Kg de peso, durante 14 dias. Nas infecções por P. malariae, usar o mesmo esquema anterior menos a primaquina. Para tratamento das infecções por P. falciparum multirresistentes confirmados (predominantes nas áreas "de alto risco"), deve-se seguir outros esquemas de tratamento, tais como:

Ø  30 mg/Kg de peso de sulfato de quinina, diariamente durante 3 dias, associado a uma dose diária de 4 mg/Kg de peso de dedoxiciclina diariamente durante 5 dias, divididos em 2 doses a serem administradas a cada 12 horas (este esquema mantém elevado o nível de curas, porém, a doxiciclina, não pode ser administrada a menores de 8 anos, gestantes e pacientes alérgicos às tetraciclinas), mais 0,75 mg/Kg de peso de primaquina administrado em dose única no 6° dia (não usar primaquina em gestantes).

Ø  30mg/Kg de peso de sulfato de quinina, administrados diariamente, durante 7 dias mais 0,75 mg/Kg de peso de primaquina administrado em dose única no 8° dia (este esquema vem sendo pouco utilizado, atualmente, pela diminuição de sua eficácia);

Ø  15mg/Kg de peso de Mefloquina, em uma única dose, especialmente indicada para os pacientes que não curaram com os esquemas anteriores podendo, contudo, ser empregado em pacientes com P. falciparum, habitante de área não endêmica, que adoecem de malária ocasionalmente, na Amazônia, por exemplo.

O tratamento de casos graves e complicados de malária por P. falciparum: são casos de emergência médica que exigem pronto emprego de medicação antimalária de ação rápida e eficaz, se possível em estabelecimento de terceiro nível de assistência. Atualmente, em primeiro plano, estão sendo utilizados os derivados de Artemisinina, que se mostram superiores às quinolinas antimaláricas, no tratamento tanto da malária sem complicações, como a malária grave e complicada. Sua rapidez de ação, praticamente desprovida de efeitos colaterais, nova estrutura molecular e modo de ação, a colocam entre as mais importantes drogas antimaláricas da atualidade. Com relação às gestantes, considerando a quase completa inocuidade da cloroquina, essa deve ser a droga de primeira escolha para tratamento de todos os tipos de malária. Caso ela não seja hábil para curar a malária falciparum, deve-se então utilizar a quinina por via oral e, na falta desta, a clindamicina isolada ou associada à quinina, tendo em vista ter a clindamicina ação lenta. No caso de infecções mistas, deve-se tratar a espécie que apresentar formas assexuadas e que esteja produzindo o ataque primário; no caso de existirem anéis de falciparum e formas de vivax, o tratamento inicial deve ser dirigido ao falciparum. Os manuais Terapêutica da Malária e Tratamento da Malária Grave e Complicada da FNS/MS/OPS devem ser consultados quando for necessário detalhes sobre os esquemas terapêuticos por faixa etária e alternativas para as formas graves e resistentes.

Ø  Recrudescência e Recaídas: no caso de infecções por P. falciparum, não ocorrem recaídas porque, depois da primeira esquizogonia hepática (ciclo exo-eritrocítico), não permanecem plasmódios no fígado, como sucede com o P. vivax. Entretanto, se o tratamento do ataque clínico não é suficiente e completo, podem ficar parasitas na circulação sangüínea que, posteriormente, produzem recidivas e novos ataques clínicos. Também algumas cepas de P. falciparum que são resistentes a medicamentos antimaláricos, quando não eliminadas do sangue, posteriormente produzem novas manifestações clínicas. Nas infecções por P. vivax, os hipnozoítos que ficaram no fígado vão "acordando" periodicamente, depois da primo-infecção e vão produzindo novos ataques clínicos conhecidos como "recaídas". Algumas cepas produzem recaídas "precoces" (entre oito e dez semanas), outras são responsáveis por recaídas "tardias" (30 a 40 semanas).

                  Diagnóstico laboratorial:
A confirmação do diagnóstico se faz mediante a demonstração dos parasitos da malária em amostras de sangue examinadas ao microscópio.

Ø  Gota Espessa: o diagnóstico laboratorial da malária tem sido tradicionalmente pelo método da gota espessa. Este é um método sensível e um bom microscopista detecta 0,001% de parasitenia, ou seja 1 parasita/106 hemácias. Permite a identificação da espécie e o estágio de desenvolvimento do plasmódio, fornece informações sobre a viabilidade do parasita e é quantificável. Contudo, é preciso ter em conta que o exame de uma amostra de sangue para procurar plasmódios torna-se pouco sensível se os parasitas estão presentes em número muito reduzido (menos de 10 por microlitro de sangue). Uma gota espessa de 1,0 a 1,5 cm3 de superfície pode ter entre 500 a 800 campos microscópicos satisfatórios (aumento total de 700 - 800 diâmetros com objetiva de imersão em óleo). O exame de toda a preparação de sangue se realiza somente sob circunstâncias muito especiais, com os estudos de infecções experimentais ou para a avaliação do efeito do medicamento sobre os plasmódios. Quando os sintomas de um paciente febril se devem a uma infecção malárica, os parasitas são abundantes, talvez um ou mais em cada campo microscópico. Na rotina, adotou-se o exame de, pelo menos, 100 campos microscópios em gota espessa uniforme, bem desemoglobinizada e bem corada. Se existem diferenças na espessura, na desemoglobinização ou na coloração, o número de campos a ser examinados deve ser aumentado proporcionalmente à qualidade da amostra

Ø  QBC: um novo método foi desenvolvido para a pesquisa de plasmódios no sangue - o QBC (Quantitativa Butty Coat), método capilar, desenvolvido por Levine et al (1988, 1989) para exames hematológicos. O QBC consiste em um capilar com resíduos de laranja de ecridina e anticoagulante preenchido com cerca de 55-65 ml de sangue, 100 x mais do que a gota espessa. Um cilindro plástico, com densidade específica de 1,055, média entre a do plasma 1,028 e a das hemácias 1,090, é inserido e, após a centrifugação, fica posicionado na parte superior das hemácias e recoberto pela camada de leucócitos. Observa-se que as hemácias parasitadas, por serem menos densas, ficam entre a camada de leucócitos e a das hemácias, tornando-se um método muito sensível, de fácil execução e leitura, para a triagem da malária em populações endêmicas. Convenientemente armazenados, os capilares podem ser reexaminados por período até 8 meses sem perda significativa da qualidade anterior da leitura. O QBC foi testado por técnicos da Fundação Nacional de Saúde e introduzido nos laboratórios de revisão das Coordenações Regionais da Amazônia Legal, para uso em determinadas situações, prevalecendo, contudo, no campo, o método da gota espessa.

Ø  Imunodiagnóstico: o imunodiagnóstico da malária abrange métodos que avaliam a imunidade humana e a imunidade celular do hospedeiro. Naquelas, onde a malária é endêmica ou já foi, eles são úteis para medir o grau de endemicidade da doença; verificar a presença ou ausência de infecções maláricas; delinear as zonas maláricas; detectar as mudanças estacionais de transmissão; investigar a reintrodução da malária nas zonas com programas de controle; e avaliar as atividades antimaláricas. Nas zonas onde a malária não é endêmica, os métodos sorológicos são úteis para selecionar doadores de sangue; elucidar casos clínicos indefinidos; avaliar a terapêutica; diagnosticar casos febris com exame parasitológico negativo; detectar malária em pessoas que regressam de zonas endêmicas; e detectar indivíduos com formas latentes da doença (principalmente os infectados por P. vivax e P. malariae). As provas diagnósticas para o diagnóstico de malária abrangem a de imunofluorescência indireta (IFI), a de imunoabsorção enzimática (ELISA), a de aglutinação, a de precipitação e a de radiodiagnóstico. As mais indicadas na prática, por serem mais sensíveis e operacionalmente factíveis, são IFI e ELISA.

Vigilância Epidemiológica

Como fruto do desenvolvimento regular das atividades de combate à malária, a transmissão dessa doença foi interrompida nas Regiões Nordeste, Sudeste, Sul e parte Meridional do Centro-Oeste, onde permaneçam áreas residuais de transmissão que evoluem para a extinção. Nessas regiões, deve ser mantida eficiente vigilância epidemiológica para impedir a reintrodução da endemia, através do diagnóstico e tratamento dos casos e eliminação dos focos novos. A vigilância deve ser ativa para aplicar medidas anti-focais no campo, inclusive medidas anti-vetoriais e busca de casos. Todos os casos detectados devem ser investigados e classificados (autóctones, importados, introduzidos, induzidos e recaídas).

Ø  Notificação: a malária é uma doença de notificação em todo país, exceto na região amazônica, onde o número de casos é tão elevado que impossibilita o desencadeamento de ações de vigilância epidemiológica para cada caso. Na área extra amazônica, além de ser uma doença de notificação compulsória é de investigação obrigatória, visando a adoção de medidas de controle para manter essa parte do território brasileiro livre da doença. Na região Amazônica, o Programa de Controle da Malária atua e coleta sistematicamente os dados sobre os exames de gota espessa, que são realizados de rotina na área. Esses exames, oriundos de unidades de saúde fixas e volantes constituem importante fonte de dados para o programa.

Ø  Investigação Epidemiológica: as operações de vigilância em malária desenvolvem-se na seqüência seguinte:




A vigilância deve ser dotada de estrutura capaz de possibilitar a execução das ações referidas acima. Na prática, é quase impossível prevenir a importação de casos - não se aceitam "barreiras sanitárias" que impeçam o livre deslocamento dos indivíduos - contudo, através de medidas dinâmicas, pode-se evitar a propagação da doença e eliminar o foco. Após a chegada de um caso importado, as possibilidades de transmissão e de difusão da malária dependem do grau de receptividade da área, ou seja, a presença e densidade dos mosquitos vetores. A freqüência de casos importados indicam o grau de vulnerabilidade, de modo que a interação desses dois fatores - receptividade e vulnerabilidade - constituem o potencial malarígeno, em função do qual é necessário programar a vigilância. Esses fatores devem, então, ser avaliados regularmente, a fim de se adaptar a vigilância ao maior ou menor risco de cada região e dotá-la de recursos que possam ser mobilizados prontamente, caso seja necessário prevenir o restabelecimento da transmissão. É importante, portanto, observar-se que esses fatores podem mudar, devendo a

vigilância adaptar-se à nova situação. Caso seja disponível um técnico com experiência em programa de malária, recomenda-se a sua participação na equipe de vigilância, assim como de agentes de saúde treinados para desenvolverem atividades de campo

Ø  Definição de Caso

Suspeito: todo o indivíduo que, procedendo de área onde haja transmissão de malária, ou tendo recebido transfusão sangüínea, apresente um quadro febril, especialmente se for acompanhado por sintomas sugestivos de malária.
           
Confirmado: para ser considerado como caso de malária é necessário a confirmação laboratorial, indicando a presença de parasitos no sangue. É importante e necessária a identificação da espécie parasitária.

Ø  Conduta Frente a um Caso: na área extra-amazônica, todo caso suspeito ou confirmado de malária deve ser investigado, visando à instituição do tratamento e à prevenção de um surto, caso haja presença dos insetos transmissores na área. A investigação consta dos seguintes itens:









Nas regiões extra-amazônicas, onde a transmissão endêmica encontra-se interrompida, todos os casos devem ser tratados radicalmente e investigados, com vistas à sua classificação. A presença de casos "importados" constitui a situação mais freqüente: indivíduos adoecem na Amazônia e são detectados em diferentes locais do país. Muitas vezes esses casos dão origem aos casos "introduzidos", uma primeira geração de doentes que resultam da transmissão por mosquitos infectados pelos casos importados. Quando a investigação indica a presença de casos "autóctones", significa que se encontra em evolução um foco de malária, o que obriga a tomada de providências, com caráter de urgência, para a eliminação do foco (medidas anti-focais). O resultado da investigação pode levar à conclusão de que se trata de uma "recaída" - habitualmente um paciente com vivax, com história anterior de malária que não esteve mais em áreas de transmissão após o tratamento da infecção natural. Se o paciente tem antecedentes de haver compartilhado de agulhas de injeção, deve-se investigar e tratar devidamente todas as pessoas que utilizaram o mesmo injetor. Outra forma de malária "induzida" é a que resulta de transfusão. Nesse caso é necessário localizar os doadores e submetê-los a exame de sangue para determinar a presença de parasitos e anticorpos contra a malária; os doadores que apresentarem resultado positivo com respeito aos parasitos devem receber o tratamento. Nas áreas endêmicas ou hiperendêmicas de malária, os casos são notificados, mas não são sistematicamente investigados. As medidas de controle devem estar rotineiramente sendo aplicada.

No caso de confirmação de malária induzida, comunicar a Vigilância Sanitária, para adoção das medidas cabíveis junto ao banco de sangue.

Ø  Conduta Frente a um Surto: na Amazônia, os surtos são freqüentes em áreas de "alto risco", especialmente em garimpos, novos assentamentos humanos e áreas com extração madeireira. As medidas aplicadas constituem a essência do controle de malária: identificação e tratamento oportuno; controle dos vetores e desenvolvimento de ações educativas para prevenção de novos casos. Nas zonas de "médio risco", ainda na Amazônia Legal, os surtos correspondem à eclosão de focos novos de malária, estando indicado o uso de medidas anti-focais para sua eliminação. Fora da Amazônia, é preciso determinar a natureza e extensão do surto que equivale, habitualmente, a um foco novo de malária: devem ser intensificadas as medidas de luta contra os insetos adultos e formas larvárias de vetores que podem incluir a eliminação de criadouros. Ênfase deve ser dada à identificação e tratamento de casos, à proteção pessoal e ao emprego de medicamentos supressores.

Medidas de Controle

A estratégia mundial de controle da malária (Carta de Amsterdã, 1990), tem quatro elementos técnicos fundamentais:

·         diagnóstico imediato e tratamento oportuno dos casos;

·         planejamento e aplicação de medidas anti-vetoriais seletivas;

·         detecção pronta de epidemias para contê-las;

·         reavaliação regular da situação da malária no país, incluídos os fatores ecológicos, sociais e econômicos que determinam a doença.

Para que esta estratégia seja efetivamente aplicada, é necessário que exista compromisso das diferentes esferas governamentais; que a luta contra a malária seja parte integrante do sistema de saúde e que se articule com os programas de desenvolvimento afins de outros setores; que as comunidades participem plenamente das atividades de controle; e que se mobilizem os recursos humanos e financeiros adequados. As atividades antimaláricas devem estar adaptadas às condições epidemiológicas locais e seus objetivos devem ser tecnicamente viáveis e financeiramente sustentáveis.

Antes de selecioná-los, é preciso compreender fatores como a incidência e a prevalência da doença, a mortalidade e os grupos de risco locais. Sempre que possível, devem ser coletadas informações sobre os hábitos e reprodução dos mosquitos locais, espécies prevalentes, sua densidade e infectividade, as condições ecológicas e sazonais, e a resposta do mosquito e do parasito aos inseticidas e medicamentos, respectivamente. As ações de controle da malária estão concentradas nas áreas de "alto risco", levando-se em conta dois elementos fundamentais - a descentralização e o controle integrado. As demais áreas são consideradas em vigilância epidemiológica, com intervenções anti-focais, sempre que houver necessidade. No combate aos vetores, o programa de malária utiliza diferentes produtos químicos, como: organofosforados (Malathion e Fenitrothion, grau técnico) e piretróides (Detametrina, concentrado emulsonável, Lambda-cialotrina, pó molhável e Cipermetrina, pó molhável). Os fosforados são utilizados em nebulizações especiais (ULV, "fogging") e os restantes em borrifações intra-domiciliares. Atividades de saneamento ambiental poderão ser empregadas caso haja justificativa e indicação precisa, visando a eliminação de criadouros de anofelinos (drenagem, retificação de cursos d’água, pequenos aterros).

Situação atual da doença

A malária acometia cerca de seis milhões de brasileiros por ano na década de 1940, em todas as regiões do país. As mudanças sociais ocorridas e o intenso trabalho de controle desenvolvido por meio da Campanha de Erradicação da Malária - CEM, possibilitaram o relativo controle da doença, que passou a apresentar uma ocorrência de menos de 100 mil casos anuais e restringindo-se, espacialmente, às áreas de proximidade da floresta, na Amazônia Legal.

A partir da década de 70 os projetos de desenvolvimento da Amazônia, com abertura de estradas, construções de hidroelétricas, expansão de áreas de garimpo, entre outros, promoveram uma grande migração interna no país, com alterações ambientais importantes e exposição de grande contingente populacional à área malarígena.

Essa situação provocou a dispersão da malária pela região Norte e Centro-Oeste, com um aumento significativo do número de casos, passando-se a registrar patamares de 450 a 500 mil casos anuais.

Atualmente a malária concentra-se na região da Amazônia Legal, que respondem por mais de 99% dos casos registrados no país. Nos estados das demais regiões do país, os casos registrados são quase totalmente importados da região amazônica ou de outros países onde ocorre transmissão.Aspectos socioeconômicos, como a valorização de produtos originários de atividades extrativistas e um intenso processo de assentamento rural, que provocam deslocamentos de grandes grupos populacionais para o interior das florestas e fatores ambientais, como a variação de índices pluviométricos, foram responsáveis por um incremento de casos até 1999, com mais de 637 mil casos sendo registrados, um crescimento de 34% em relação a 1998.

Essa situação levou o Ministério da Saúde a elaborar o Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária (PIACM), desencadeando uma série de ações na Região Amazônica. Essas ações, executadas em parceria com estados e municípios, colaboraram na inversão da tendência de crescimento desta endemia. No ano de 2000 registraram-se 615.245 casos da doença no Brasil, sendo 99,7% destes na Amazônia Legal. Desta forma foi observada uma redução de 3,5% no número de casos de malária em relação ao ano anterior (1999) e estima-se que foram evitados 170 mil casos que teriam ocorrido caso a tendência de crescimento tivesse se mantido. Esta tendência de redução se intensificou em 2001, com o registro de 388.807 casos, representando uma redução de cerca de 40%, sendo que em alguns Estados da região endêmica (Amazonas, Acre e Roraima), a redução foi superior a 50%, quando comparado com 1999.

O investimento total foi da ordem de R$ 145,7 milhões, e as estratégias foram baseadas na descentralização do diagnóstico e tratamento para os estados e municípios, de forma a ampliar e tornar mais rápido o acesso das populações da Amazônia, inclusive integrando na ação os Agentes Comunitários de Saúde e as Equipes de Saúde da Família; no reforço das ações de combate ao vetor (borrifações intradomiciliares); nas intervenções ambientais (drenagem e limpeza de igarapés) nas áreas urbanas acometidas por malária, como Manaus e Porto Velho; e na regulamentação da avaliação prévia, por parte do Ministério da Saúde, quando da instalação de assentamentos ou de projetos de desenvolvimento.

O grande desafio é continuar reduzindo a morbi-mortalidade por malária, eliminar sua transmissão urbana nas capitais e dar sustentabilidade aos resultados positivos obtidos. Mantida a atual tendência, a malária passará ao grupo de doenças em declínio.

FONTE

MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS. GUIA DE BOLSO, 6ª edição revista Série B. Textos Básicos de Saúde, brasília / DF, 2006

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

DE CARLI, G. A. Parasitologia Clínica: Seleção de Métodos e Técnicas de Laboratório para o Diagnóstico das Parasitoses Humanas. São Paulo: Atheneu, 2001.
CARRERA, M. Insetos de Interesse Médico e Veterinário. Curitiba: Editora da UFPR, 1991.
CIMERMANN, B.; FRANCO,M.A. Atlas de parasitologia. São Paulo: Atheneu, 2004.
COURA, J R. Dinâmica das Doenças Parasitárias. Rio de janeiro: Gunabara Koogan,2V. 2005.
GOULART, G. G.; COSTA LEITE, I. Moraes: Parasitologia e Micologia Humana. 2 ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1978.
MARCONDES, C.B. Entomologia médica e veterinária. São Paulo: Atheneu, 2005.
NEVES, D. P. Parasitologia Dinâmica. 2 ed. São Paulo: Atheneu, 2005.
NEVES, D. P. Parasitologia Humana. 11 ed. São Paulo: Atheneu, 2004.
PESSOA, S. B.; MARTINS, A. V. Parasitologia Médica. 12 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.
REY, L. Bases da Parasitologia Médica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
REY, L. Parasitologia. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
VALLADA, E.P. Manual de exame de fezes. São Paulo: Atheneu, 2004.

Bibliografia Complementar

BEAVER, P. C.; JUNG, R. C.; CUPP, E. W. Clinical Parasitology. Philadelphia: Lea & Febiger, 1984.
GARCIA, L. S.; BRÜCKNER, D. A. Diagnostic Medical Parasitology. 3 ed. Washington D. C.: ASM, 1997.
LEVENTHAL, R.; CHEADLE, R. Parasitologia Médica: Texto e Atlas. 4 ed. São Paulo: Editora Premier, 1997.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Procedimentos Laboratoriais em Parasitologia Médica. São Paulo: Editora Santos, 1994.
ZAMAN, V. Atlas Color de Parasitologia Clínica. 2 ed. Buenos Aires: Panamericana, 1988.







Nenhum comentário:

Postar um comentário