ATENÇÃO FARMACÊUTICA HOSPITALAR : UMA AVALIAÇÃO

ATENÇÃO FARMACÊUTICA HOSPITALAR - RESULTADOS DOS ACOMPANHAMENTOS NO HOSPITAL DA BALEIA – BH - MG

Angelita Cristine de Melo^[1]Jacqueline Mansur Peixoto^[2]Maria Clara Padovani de Souza^[3]Flávia da Costa Ferreira^[3]

Resumo

O papel do farmacêutico hospitalar além de administrativo é também clínico, cooperando com outros profissionais no desenho do plano terapêutico, análise de prescrição, monitorização do tratamento e do paciente, visando maior qualidade do serviço de saúde e redução de custos. A dificuldade de implantação da Atenção Farmacêutica em hospitais deve-se à necessidade de discussões e convencimento da Diretoria Clínica e Administrativa quanto ao trabalho clínico do farmacêutico. Detectou-se um grande número de problemas relacionados a medicamentos (PRM) reais e risco de PRM, assim como problemas de saúde (PS), que poderiam ser evitados se houvesse Atenção Farmacêutica adequada no hospital orientando a equipe multiprofissional.

Palavras chave: Atenção Farmacêutica, Problemas relacionados com medicamentos, Farmácia Hospitalar.

 Abstract

The paper of the hospital pharmacist beyond administrative is also clinic, cooperating with other professionals in the drawing of the therapeutical plan, analysis of prescription, assessment of the treatment and the patient, aiming at bigger quality of the health service and reduction of costs. The difficulty of implantation of the Pharmaceutical Care in hospitals happened because the necessity of discussion and persuation of the Clinical and Administrative Direction of the clinical work to the pharmacist. A great number of drug therapy problems (DTP) was detected real and risk of DTP, as well as health problems (HP), that they could be prevented if had Pharmaceutical Care adjusted in the hospital guiding the multiprofessional team.

Key Words: Pharmaceutical Care, drug therapy problems, hospital pharmacy

1. Introdução

A complexidade das terapias medicamentosas e as evidências dos resultados das intervenções farmacêuticas na melhoria dos regimes terapêuticos e na redução dos custos assistenciais reforçam a importância de uma assistência farmacêutica de qualidade¹. O serviço de farmácia tem participação importante na elaboração de uma política de uso racional de medicamentos visando melhorar e garantir a qualidade da farmacoterapia e reduzir os custos para o estabelecimento, já que a politerapia além de onerar os custos com cuidado ao paciente, ocasiona elevação da morbi-mortalidade^{2, 3, 4, 5, 6, 7}.

O papel do farmacêutico dentro do contexto hospitalar deixou de ser apenas administrativo na programação de medicamentos e organização dos recursos financeiros. A tendência atual é que a prática farmacêutica direcione-se para o paciente, tendo o medicamento como instrumento e não mais como meio¹. Desta forma, promove suporte técnico junto à equipe de saúde, na análise de prescrição, monitorização do tratamento e do quadro clínico do paciente durante a sua internação^{1, 8, 9}, porém a atividade do farmacêutico não se esgota com a alta do paciente. Na alta do paciente comumente há prescrição de medicamentos, sendo que o farmacêutico deve orientá-lo, mesmo quando não há necessidade de continuar a terapia é necessário orientá-lo e educá-lo para que passe a ver o medicamento não como um bem de consumo, mas sim como um instrumento útil, capaz de prevenir a doença e restaurar a saúde por uma utilização adequada^{8, 9}.

A metodologia atual para o desenvolvimento desse trabalho clínico do farmacêutico é a Atenção Farmacêutica, mudança filosófica originada no início dos anos 90 definida como:

“Provisão responsável pela terapia medicamentosa com o propósito de alcançar resultados definidos que melhorem a qualidade de vida do paciente. Esses resultados são: cura da doença; eliminação ou redução dos sintomas; diminuição da velocidade da progressão da doença; e prevenção da doença ou de seus sintomas”⁸.

A Atenção Farmacêutica contempla a interação direta com os pacientes, configurando uma opção mais avançada para o pleno exercício da profissão farmacêutica, pois além de permitir a aplicação dos conhecimentos acumulados, atua em integração com médicos, enfermeiros e nutricionistas, assegura o uso correto do medicamento e evita o aparecimento de reações adversas, toxicidade e interações medicamentosas⁸.

A disciplina de Atenção Farmacêutica Hospitalar do curso de Farmácia do Centro Universitário Newton Paiva está sendo ministrada no Hospital Benjamim Guimarães (Hospital da Baleia), por meio de convênio dessas instituições tendo como objetivo a implantação desta filosofia dirigida aos pacientes. O Hospital da Baleia, localizado em Belo Horizonte – MG, é uma entidade filantrópica, fundado em 1944, mantido pela Fundação Benjamin Guimarães. É considerado o segundo maior hospital de Minas Gerais em atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e o maior Centro de Oncologia do estado, possui atualmente capacidade de 258 leitos, oferecendo atendimento em diversas clínicas, com 29 especialidades, exceto a de cirurgia cardíaca e maternidade.

Diante deste contexto, foi realizada a análise dos dados coletados dos pacientes acompanhados na Atenção Farmacêutica no referido estabelecimento com objetivo de verificar as principais doenças, problemas de saúde, medicamentos mais utilizados e os problemas relacionados a estes.

2. Material e Métodos

Os resultados foram obtidos por meio de um estudo retrospectivo observacional dos acompanhamentos realizados no Hospital da Baleia no período de abril a novembro de 2002. Os acompanhamentos seguiram a metodologia proposta pelo Programa Dáder^{7, 12, 14} e alguns pontos do Pharmacist´s Workup of Drug Theraphy (PWDT)^11,14. Foram considerados problemas reais e risco de PRM (quando o paciente apresenta fatores de risco que podem desencadeá-lo) e também os problemas de saúde caracterizados como aqueles não relacionados ao medicamento e que necessitam de intervenção, conforme preconizado pela Organização Mundial de Saúde^{11, 13}.A coleta dos dados, dos pacientes neurológicos e ortopédicos (distribuídos na Alta Complexidade e Ala 3), foi realizada pelos acadêmicos de farmácia do Centro Universitário Newton Paiva treinados sob supervisão, sendo realizada por meio de consulta aos prontuários farmacêuticos quecontinham as seguintes informações retiradas do prontuário médico e da entrevista farmacêutica com paciente: grau de escolaridade, estado civil, história médica pregressa, atual e familiar, hábitos de vida, história medicamentosa pregressa, reações adversas e alergias já apresentadas, dados gerais do paciente (idade, sexo) e dados clínicos do paciente como hipótese diagnóstica (considerada a doença que levou o paciente à internação),outras doenças apresentadas, os medicamentos prescritos, procedimentos médicos de relevância realizados no período de internação, exames solicitados e seus resultados assim como o exame físico, dados vitais, dieta e evolução clínica geral do paciente, problemas relacionados com medicamentos e detecção de riscos para desenvolvê-los.

As informações coletadas foram lançadas em sistema informatizado Microsoft Excel^® versão 2000 para análise dos dados por meio de cálculos de médias e proporções; e plotagem de gráficos ¹⁵.

3. Resultados

GRÁFICO 1

Foi acompanhado um total de 41 pacientes, referentes à Alta Complexidade (n= 30) e Ala 3 (n= 11), apresentando idade média de 49 anos (amplitude de 18 a 83 anos), e maior prevalência do sexo feminino (63,0%), Gráficos 1, 2 e 3.

Gráfico 1: Número de pacientes acompanhados por unidade de internação – Hospital da Baleia – abril a novembro 2002.

GRÁFICO 2

Gráfico 2: Idade dos pacientes acompanhados – Hospital da Baleia – abril a novembro 2002.

GRÁFICO 3

Gráfico 3: Distribuição do sexo entre os pacientes acompanhados – Hospital da Baleia – abril a novembro 2002.

As hipóteses diagnósticas mais comuns foram acidente vascular cerebral (AVC) 33,9% (n= 18), tumor cerebral 11,3% (n= 6), hipertensão arterial sistêmica (HAS) 5,6% (n= 3) e trauma raqui-medular (TRM) 9,4% (n= 5). Os diagnósticos médicos segundo unidades de internação foram Alta Complexidade 73,5% (n= 39) e Ala 3 26,4% (n= 14), Gráficos 4 e 5.

GRÁFICO 4

Gráfico 4: Principais hipóteses diagnósticas encontradas entre os pacientes acompanhados – Hospital da Baleia – abril a novembro 2002.

GRÁFICO 5

Gráfico 5: Freqüência de hipóteses diagnósticas por unidade de internação acompanhada – Hospital da Baleia – abril a novembro 2002.

Dentre as outras hipóteses encontradas destacam-se desnutrição, desidratação, neurocisticercose, câncer de mama, insuficiência cardíaca congestiva, dispnéia, hemorragia digestiva alta, hérnia discal, osteomielite de crânio, aneurisma, esclerose óssea, obesidade mórbida, politraumatismos, hidrocefalia e meningiomas.

Os dez medicamentos mais prescritos nas duas unidades de internação foram dipirona, heparina, soro fisiológico, ranitidina, fenitoína, cloreto de potássio, codeína + paracetamol, soro glicosado hipertônico 50%, nimodipina e captopril, Gráfico 6.

GRÁFICO 6

Gráfico 6: Medicamentos mais freqüentemente prescritos nas unidades de internação acompanhadas – Hospital da Baleia – abril a novembro 2002.

Na ALA 3, os dez medicamentos mais prescritos foram dipirona, heparina, soro fisiológico, ranitidina, fenitoína, diclofenaco, codeína + paracetamol, soro glicosado hipertônico 50%, diazepam, metoclopramida, Gráfico 7.

GRÁFICO 7

Gráfico 7: Medicamentos mais prescritos na ALA 3 – Hospital da Baleia – abril a novembro 2002.

Os medicamentos mais prescritos na Alta Complexidade foram dipirona, heparina, soro fisiológico 0,9%, ranitidina, fenitoína, cloreto de potássio, codeína + paracetamol, soro glicosado hipertônico 50%, mimodipina e captopril, Gráfico 8.

GRÁFICO 8

Gráfico 8: Medicamentos mais prescritos na Alta Complexidade – Hospital da Baleia – abril a novembro 2002.

Foram detectados um total de 373 PRM, sendo referentes à Alta Complexidade 66,4% (n = 248), referentes à Ala 3 33,5% (n = 125 ), Gráfico 9. O número de PRM por paciente na Alta Complexidade foi de 8 PRM/paciente e na Ala 3 de 11PRM/paciente.

O PRM mais comum detectado nas duas unidades foi o PRM6, 55,2% (n = 206), sendo 37,2% (n = 139) referentes à Alta Complexidade e 17,9% (n = 67) referentes à Ala 3; seguido do PRM4, 27,0% (n = 101) , sendo 20,3% (n = 76) referentes à Alta Complexidade e 6,7% (n = 25) referentes à Ala 3. (gráf. 10)

Na Alta complexidade a distribuição de PRM foi a seguinte: 0,8% (n = 2) PRM1; 6,0% PRM2 (n = 15); 0,0% PRM3; 13,0% (n = 32); PRM4 real e 18,0% (n = 44) risco de PRM4; 2,0% (n = 5); PRM5 real e 4,0% (n = 11) risco de PRM5; 16,0% (n = 40) PRM6 real 40,0% (n = 99) risco de PRM6. (graf. 11)

GRÁFICO 9

Gráfico 9: Total problemas relacionados a medicamentos detectados e sua distribuição entre as unidades de internação acompanhadas – Hospital da Baleia – abril a novembro 2002.

Na Ala 3 os PRM se distribuíram como se segue: 4,0% (n = 5) PRM1; 9,6% (n = 12) PRM2; 0,0% PRM3; 6,0% (n = 7) PRM4 real e 14,0% (n = 18) risco de PRM4; 8,0% (n = 10) PRM5 real e 4,8% (n =6) risco de PRM5; 8,0% (n = 10) PRM6 real e 45,0% (n = 57) risco de PRM6, Gráfico 12.

GRÁFICO 10

Gráfico 10: Problemas relacionados aos medicamentos detectados e sua distribuição entre as unidades de internação – Hospital da Baleia – abril a novembro 2002

GRÁFICO 11

Gráfico 11: Problemas Relacionados aos Medicamentos (PRM) entre reais e risco de PRM detectados na Alta Complexidade – Hospital da Baleia – abril a novembro 2002.

GRÁFICO 12

Gráfico 12: Problemas Relacionados aos Medicamentos (PRM) entre reais e risco de PRM detectados na Ala 3 – Hospital da Baleia – abril a novembro 2002.

Dentre os 14 problemas de saúde detectados, 85,7% (n = 12) pertenciam à Alta Complexidade e 14,2% à Ala 3 (n = 2), Gráfico 13.

GRÁFICO 13

Gráfico 13: Freqüência dos Problemas de Saúde detectados e sua distribuição entre as unidades – Hospital da Baleia – abril a novembro 2002.

Os PS mais comuns foram tabagismo 50,0% (n = 7), etilismo 35,7% (n = 5), insônia 7,1% (n = 1) e dependência à cafeína 7,1% (n = 1), Gráfico 14.

GRÁFICO 14

Gráfico 14: Principais problemas de saúde identificados entre os pacientes acompanhados – Hospital da Baleia – abril a novembro 2002.

Na Alta Complexidade os problemas de saúde mais freqüentes foram tabagismo 50,0% (n = 6) e etilismo 33,3% (n = 4), seguidos de insônia e dependência à cafeína 8,3% (n = 1) respectivamente, Gráfico 15.

GRÁFICO 15

Gráfico 15: Freqüência de Problemas de Saúde (PS) detectados entre os pacientes acompanhados na Alta Complexidade – Hospital da Baleia – abril a novembro 2002.

A Ala 3 apresentou dois problemas de saúde mais freqüentes que foram tabagismo e etilismo 50,0% respectivamente (n = 1), Gráfico 16.

GRÁFICO 16

Gráfico 16: Freqüência de Problemas de Saúde (PS) detectados entre os pacientes acompanhados na Ala 3 – Hospital da Baleia – abril a novembro 2002.

4. Discussões

O número de pacientes acompanhados foi maior na Alta Complexidade (n= 30) provavelmente devido a maior rotatividade nos leitos em conseqüência da internação temporária de pacientes provenientes de outras unidades de internação que apresentam agravamento do quadro clínico e quando melhoram retornam à unidade de origem, da alta hospitalar, da transferência para outra unidade de internação ou do óbito. Na Ala 3, o tempo de permanência no leito é maior, possivelmente porque recebem os pacientes durante todo o período de tratamento e somente quando o quadro clínico se agrava é transferido para a Alta Complexidade.

A faixa etária de maior prevalência entre os pacientes acompanhados foi de 51 a 70 anos (39,0%) identificando ser a idade um fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades¹⁶. A maior prevalência do sexo feminino (63,0%) dentre os pacientes acompanhados pode estar correlacionada com idade de maior prevalência, em que possivelmente as pacientes encontram-se no período de menopausa. Esta etapa caracteriza-se pela redução na produção de hormônios provenientes do colesterol, estando este não consumido, aumentando sua concentração sérica e o risco de se aderir nos vasos sanguíneos e desencadear doenças neurológicas como AVC¹⁶. Os pacientes internados na Alta Complexidade apresentaram maior número de problemas de saúde e doenças, pois esta unidade destina-se a receber pacientes mais graves.

Foi observada correlação entre os PS mais freqüentes entre pacientes e as hipóteses diagnósticas, pois alguns desses são fatores de risco para o desencadeamento das doenças apresentadas, como por exemplo, o tabagismo é para acidente vascular cerebral (AVC) e hipertensão arterial sistêmica (HAS), além do uso de contraceptivo associado ao tabagismo também poder aumentar o risco. Assim como o etilismo pode causar HAS^{16, 17, 18} e seu agravamento pelo tabagismo^{16, 17, 18}. Vários efeitos neurológicos da hipertensão de longa data localizam-se no Sistema Nervoso Central (SNC). O infarto cerebral é secundário ao aumento de aterosclerose observados em pacientes hipertensos, enquanto a hemorragia cerebral decorre tanto da elevação da pressão arterial quanto do surgimento de microaneurismas vasculares cerebrais. Somente a idade e a pressão arterial sabidamente influenciam no surgimento de microaneurismas^17,18.

Pode-se observar que os medicamentos mais prescritos de acordo com o levantamento estão envolvidos com maior prevalência de PRM 6, PRM 5, PRM 4, problemas relacionados com efetividade e segurança ressaltando a necessidade de adoção de parâmetros monitorização desses aspectos na prática clínica afim de previr complicações de interações e de reações adversas. Estes parâmetros não são habitualmente realizados na prática hospitalar possivelmente por limitação financeira, principalmente tratando-se e instituições públicas. Alguns dos medicamentos estão envolvidos com PRM 2, como exemplo da ranitidina e da dipirona demonstram a necessidade de se reavaliar o uso durante a internação, pois têm grande potencial de interação medicamentosa e são prescritos por alguns profissionais de forma indiscriminada¹⁴.

Pode-se observar que houve maior ocorrência total de PRM na unidade Alta Complexidade que possivelmente pode ser atribuído ao maior número de pacientes acompanhados (n=30), mas ao se realizar a análise de PRM por paciente verificamos os mesmos tiveram menor incidência nessa enfermaria, possivelmente devido a maiores cuidados e/ou treinamento da equipe de saúde que cuida dos mesmos por ser uma unidade em que os pacientes encontram-se mais debilitados.

O PRM de maior prevalência nas duas unidades foi o PRM 6, acredita-se que pela complexidade das doenças e pela necessidade de polimedicação durante o tratamento os pacientes estejam sujeitos a sofrerem as conseqüências de interações medicamentosas que podem aumentar os efeitos farmacológicos ou exacerbar os efeitos tóxicos como identificado pelo PRM 6. A maioria deles apresenta-se como risco de desenvolver PRM e para que se minimize a ocorrência destes é necessária a utilização de parâmetros de monitorização para que sejam realizados os ajustes terapêuticos necessários. A ocorrência de PRM 5 também foi significativa, mas apresenta-se em sua  maioria também como um risco para desenvolver PRM e para redução de ocorrência de reações adversas a medicamentos também é necessária a implantação de parâmetros de monitorização sugeridos na literatura¹⁴.

Outro PRM freqüente foi o PRM 4, em que o paciente não apresenta a resposta esperada ao tratamento farmacológico, seja por não assiduidade na administração das doses conforme a prescrição ou pela ocorrência de interações medicamentosas que podem reduzir a ação farmacológica, prejudicando os efeitos do medicamento e diminuindo a resposta do paciente e nesse caso também seria necessário verificar a eficácia do tratamento por meio de parâmetros de monitorização do medicamento¹⁴.

5. Conclusões

A realização da Atenção Farmacêutica em hospitais é de difícil implantação devido à necessidade de discussões e convencimento da Diretoria Clínica e Administrativa quanto ao trabalho clínico o qual o farmacêutico é capaz de prestar e os benefícios do mesmo em hospitais. Apesar disso, é de suma importância para a racionalização da terapia farmacológica e melhoria da qualidade de vida do paciente além da redução de custos hospitalares, complementando o serviço administrativo prestado pela Farmácia Hospitalar através da integração do farmacêutico junto a equipe hospitalar com conhecimentos técnico-científicos. Talvez a dificuldade se explique pela gravidade dos quadros clínicos, complexidade das prescrições, dos procedimentos e desconhecimentos de aspectos técnicos pela equipe multiprofissional.

Alguns PRM podem ser detectados e resolvidos por meio da adoção de parâmetros de monitorização como exames laboratoriais e resposta clínica do paciente.

O farmacêutico é o profissional tecnicamente qualificado para otimizar a terapia medicamentosa prevenindo, detectando e corrigindo problemas relacionados aos medicamentos, tais como reações adversas, interações e incompatibilidades. Desta forma, garante-se o sucesso da terapia farmacológica, melhorando a qualidade de vida do paciente e contribuindo para redução dos custos assistenciais.

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^[1]Mestre em Ciências Farmacêuticas pela UFMG. Professora de Farmacologia Clínica I e II.Professora de Atenção Farmacêutica I, II e III.Supervisora de Atenção Farmacêutica na Farmácia Escola, Clínica de Atendimento Multidisciplinar à Prevenção e ao Tratamento das Toxicomanias e no Hospital da Baleia.

^[2]Especialista em Saúde Pública pela UFMG. Professora de Atenção Farmacêutica III. Supervisora de Atenção Farmacêutica no Hospital da Baleia.

^[3]Estagiária do Hospital da Baleia e Acadêmica de Farmácia do Centro Universitário Newton Paiva. Centro Universitário Newton Paiva - Campus Silva Lobo. Avenida Silva Lobo, 1730, Nova Granada, Belo Horizonte - MG.Coordenação do curso de farmácia: (31) 33715190 e-mail: farmaciafacibis@newtonpaiva.br